Come gli Abbonati alla Rivista già sanno, il giorno 21 marzo 1994 è deceduto in Roma il prof. Gaetano Del Vecchio, maestro insigne di Igiene ed infaticabile animatore, oltre che Fondatore e Direttore, di questa Rivista. Alla morte, irreparabile, del maestro si accompagnava così la possibile perdita dell'opera editoriale, che non trovava più il suo insostituibile sostegno. Se la "scomparsa" di una pubblicazione periodica è sempre da consìderarsi un lutto per la cultura in genere, nel caso specifico di Igiene e Sanità Pubblica sarebbe venuto a mancare uno strumento importante per la disciplina che ci vede adepti ed operatori, strumento di informazione e diffusione delle più attuali conoscenze, oltre che di forni azione, stimolo e palestra di ricerca igienistica.
Per aderire ad un espresso desiderio del Fondatore e per tentare di serbarne il ricordo nel modo più consono alle Sue aspirazioni - sostenere cioè l'Igiene e fare opera di formazione degli Igienisti - ho preso la decisione di rilevare la testata della Rivista e continuarne la pubblicazione, affrontando le difficoltà tecnicoamministrative ed editoriali che tale impresa comporta. Ho sentito l'impegno morale a proseguire l'opera del prof. Del Vecchio per l'affetto che a Lui mi legava e per rispetto alla nostra disciplina. Mi è sembrato, in altri termini, irragionevole abbandonare una rivista scientifica dedicata all'Igiene ed alla Sanità pubblica dopo anni di battaglie culturali e scientifiche in difesa della identità e della insostituibile importanza di questa materia; una Rivista per giunta che conta tra i molti meriti anche quello di aver raggiunto, quest'anno 1994, l'annata del cinquantenario.
E' forse utile chiedersi, in questa prima occasione per me di dialogo con i lettori, se il nome della pubblicazione Igiene e Sanità pubblica risulti ancora attuale: "è dopo il secondo conflitto mondiale che si sono rallentati e complicati i rapporti fra Sanità pubblica e Igiene e che quest'ultima ha subito l'azione dirompente di fattori di varia indole" (A. Giovanardi: L'Igiene tra il passato ed ilfuturo. In "Sanità,Scienza e Storia" n. 1, 1989, p. 51). La Sanità pubblica, in altri termini, non si riconosce più unicamente nelle funzioni "igieniche" di studio (epidemiologia) dei pericoli per la salute dell'uomo e della loro prevenzione (profilassi), ma ha assunto funzioni più numerose e diversificate, con inevitabile ricaduta sull'organizzazione sanitaria. Alla iniziale funzione statale che attuava i principi dell'Igiene attraverso l'errianaziòne di leggi e regolamenti a finalità sanitaria ed esercitava la pratica dell'Igiene come una attività di "polizia sanitaria", si sono infatti aggiunte, con l'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, l'organizzazione e la gestione dei servizi sanitari nelle loro molteplici diversifìcazioni.
La Sanità pubblica che prima erogava servizi di tutela della salute più che assistenza, e piuttosto di tipo ambientale che personale, deve ora fornire una miriade di servizi, garantendone la qualità, con inclusione quindi di aspetti organizzativi oltre che medico-sanitari. Giova sottolineare che dalle più comuni definizioni di Sanità pubblica ("un sistema organizzato di protezione della salute della popolazione"; "l'organizzazione di risorse locali, nazionali, internazionali, finalizzata ad affrontare e risolvere i più importanti problemi sanitari delle comunità" Oxford textbook of public Health, 1984, vol. I, pag. 3 e 20), emerge prepotente la nozione di organizzazione. La nuova Sanità pubblica è medicina sommata ad organizzazione. Una realtà di cui bisogna prendere atto.
Così anche l'Igiene, da fondamento della istruzione e cultura del medico, è diventata purtroppo una specializzazione, suddivisa a sua volta seguendo l'inarrestabile evolversi del sapere scientifico, in molteplici sottospecializzazioni, rami, non più radici, dell'albero del sapere. Coltivata da pochi, ignorata dai più, tende progressivamente a trasformarsi ìn una disciplina secondaria nell'ambito del bagaglio culturale dei laureati in Medicina.
Nel particolare momento storico che stiamo vivendo sia l'Igiene che la Sanità pubblica sono sottoposte (come le Scienze mediche in generale) allo scrupoloso scrutinio della loro pubblica utilità. Dalla fase di enunciazione dei principi della tutela della salute (che potremmo chiamare fase idealista) si è passati alla pratica realizzazione del fattibile (che potremmo chiamare fase pragmatica). La legge n. 833 del 1978 può essere a buon diritto considerata il testo rappresentativo della prima corrente di pensiero. Il decreto legislativo n. 517 del 1993 il testo rappresentativo della seconda. E non è senza conseguenze che le basi concettuali e culturali della prima derivìno, per unanime riconoscimento, dagli igienisti (padri fondatori della riforma sanitaria), mentre va invece sottolineata una loro dichiarata assenza alla formulazione del più recente iter legislativo.
E' cambiato non solo il contenuto, sempre più lontano dalla tradizione igienistica, ma anche il linguaggio, mutuato soprattutto da discipline economico-aziendalistiche. Viene messo in discussione il dogma che tra salute individuale (salus), che ha valenza intensiva, e salute collettiva (sanitas), che ha valenza estensiva, esista un indìssolubile rapporto. La tutela della salute viene ora sentita e vissuta come fatto individuale e privato, e pertanto lasciata alla responsabìlità del singolo (autotutela); la sanità, come fatto collettivo e sociale, viene di fatto subordinata alle disponìbilità finanziarie.
Ci sono quindi tutte le premesse per reagire attivamente, per non sopportare passivamente questo andamento delle cose, per rivolgere a proprio vantaggio le modificazioni in corso (con uno slogan caro al management: ogni cambiamento crea una opportunità). Certamente quando in un gruppo sociale prevale la difesa ad ogni costo dell'esistente, è difficile che chi propone una interpretazione dinamica della realtà circostante non venga considerato un fastidioso testimone di prospettive innovative che si preferisce rimuovere o ignorare. D'altra parte, quando l'interesse degli operatori di Sanità pubblica viene polarizzato dalla conservazione delle proprie competenze e dall'adattamento ai veloci cambiamenti organizzativi, le tattiche di sopravvivenza possono distogliere dai compiti prioritari di tutela della salute. Sono pochi coloro che non diffidano pregiudizialmente dalle novità, finché non vi si trovino immersi, o ne vengano travolti, come avviene in tutti i momenti di crisi e di trasformazione sociale, quando vacillano certezze che parevano consolidate, e gli strumenti tradizionali di intervento del gruppo non appaiono più sufficienti a mantencre la immutabilità delle cose. E' allora che occorrono analisi culturali sistematiche degli eventi ed immaginazione a sostegno delle azioni-reazioni che il gruppo intende intraprendere nei confronti del nuovo. Ne nasce un dibattito di idee tra tattica e strategia, tra approccio culturale ed operativo, tra pragmatismo e ideologia che questa Rivista intende continuare a stimolare, registrare e diffondere.
E sono due le materie a carattere igìcnistico sulle quali, a mio avviso, si sono pesantemente abbattute le spinte innovative, e sulle quali desidero attirare l'attenzione dei lettori di questa Rivista: questiohe ambientale, per un verso, organizzazione e gestione dei Servizi sanitari, per l'altro. Non a caso per il governo di queste due aree si è sentita la necessìtà di creare due Agenzie, organismi nuovi non solo come nome ma anche come modello organizzativo: l'Agenzia nazionale per la protezione dell'ambiente (Legge n. 61 del 21 gennaio 1994) e l'Agenzia per i servizi sanitari regionali (decreto legislativo n. 266 del 30 giugno 1993).
A questo proposito desidero sottolineare che all'interno della Rivista è da questo numero riportato un inserto dedicato appositamente agli aspetti più attuali della gestione ed organizzazione dei Servizi sanitari. L'inserto è realizzato a cura del Gruppo di lavoro dell'Osservatorio sui servizi sanitari della cattedra di Igiene - Università di Roma Tor Vergata. Il titolo, Quaderni della ricerca sui servizi sanitari, è un pegno legato alla sua pubblicazione, sotto forma di "opuscolo" universitario, a partire dal novembre 1992.
Il dibattito sulla sottile linea di confine tra salvaguardia dell'ambiente e tutela della salute umana, che il recente referendum (aprile 1993) ha artificiosamente tracciato, dimostra come la percezione della tutela del patrimonio naturale, da parte dei cittadini, sia andata progressivamente eguagliando quella, pur essenziale, della tutela della salute umana. Ovviamente questa evoluzione è attribuibile al superamento, almeno nei Paesi ad elevato sviluppo economico, del pericolo della sopravvivenza della specie umana che aveva finora polarizzato l'interesse scientifico e il destino delle risorse. In campo ambientale occorre puntare a trovare, prima teoricamente e poi praticamente, quel delicatissimo punto di equilibrio, il cosiddetto sviluppo compatibile, tra una visione antropocentrica, che in qualche caso ha concorso a determinare delle vere e proprie catastrofì ambientali, e salvaguardia ambientale, che talvolta è arrivata a vere e proprie forme di integralismo ecologico. C'è quindi materia per non lasciare nessuno inoperoso.
La materia che si è inteso trattare, sinteticamente denominata Epidemiologia dei Servizi sanitari, rende omaggio all'intenzione, sempre perseguita dagli igienisti, di utilizzare i Servizi sanitari come strumento per il vero obiettivo che rimane la tutela della salute della collettività. Senza un approccio "epidemiologico" risulta infatti assai difficile identificare le cause dei disservizi, concernenti sia l'accesso alle strutture sanitarie che il loro funzionamento, nell'ambito del Ssn (cosiddetta malasanità), al fine di proporre opportuni rimedi.
Poiché le idee e le opere viaggiano "sulle gambe degli uomini" non si può tralasciare di tentare di identificare i destinatari di questa Rivista e, inevitabilmente, di qualìficare la figura professionale del moderno operatore di Sanità pubblica.
Non ho voluto di proposito allontanare l'accenno storico, che compare sulla copertina, all'Associazione dei medici provinciali italiani. Ciò non per nostalgia del tempo passato, ma per rammentare la ineguagliata struttura organizzativa della Sanità pubblica che la figura del medico provinciale ha rappresentato. Le rapide modifiche dell'organizzazione sanitaria hanno creato uno stato di incertezza e confusione negli operatori di sanità pubblica, in particolare negli igienisti, passati, ad esempio, in pochi anni, da dipendenti statali a regionali, poi a comunali ed infine ad aziendali.
Anche se personalmente favorevole al decentramento amministrativo della Sanità non posso trascurare che la tutela della salute pubblica ha sofferto della mancanza di unitarietà di governo e della frammentazione territoriale degli interventi. Certamente esistono strumenti più efficaci per eliminare questi inconvenienti ma questo periodico scientifico, a diffusione nazionale, si pone anche l'ambizioso obiettivo di tentare di creare un sottofondo culturale tendente a sanare divari operativi che non sempre sono legati a carenza di risorse.
Il dibattito sui servizi sanitari deputati alla tutela dei luoghi di vita e di lavoro appare concentrato più sulle rivenditazioni contrattuali e sindacali degli operatori, e meno sulla qualità e sulla efficienza. Talvolta, pìù su elaborazioni teoriche e culturali di modelli élitari che sulla pratica realtà quotidiana. Nel vasto penorama editorìale dedicato a tutti questi argomenti non sfigura quindi una pubblicazione che non può, né desidera, avere la rapidità dell'informazione a scapito dell'approfondimento, né orientarsi alla comunicazione dei risultati di ricerche troppo specialistiche. L'indirizzo rimane quello di una raccolta di contributi eminentemente pratici e quanto più possibile graditi ad una larga platea di cultori delle discipline igienistiche, senza dimenticare che questa materia è, per sua natura e vocazione, tipicamente multidisciplinare.
Questo numero, e gli altri che seguiranno a breve per completare l'anno in corso, viene pubblicato in stretta aderenza alla linea editoriale lasciata in eredità dal Fondatore. Sono state apportate solo modeste modifiche tipografiche conseguenti al cambiamento redazionale, senza, almeno per ora, profonde modificazioni alla struttura ed alle norme editoriali. Viene in particolare mantenuta l'attuale ripartizione in Parte scientifica e pratica e Varia, mentre la sezione Problemi di interesse organizzativo viene sostituita, per evitare duplicazioni, dai Quaderni curati dalla cattedra di Igiene e Medicina preventiva dell'Università di Roma Tor Vergata.
Come unica innovazione di un qualche spessore, ho voluto l'utilizzo di carta riciclata per la stampa, come segnale ulteriore del rispetto alle norme sull'ambiente che anche in questa sede possono essere sostenute.
Sarò poi grato a tutti i lettori e cultori della materia che vorranno intervenire nel dibattito inviando ad Igiene e Sanità pubblica comunicazioni ed osservazioni personali. Sin dal prossimo. numero mi impegno a pubblicare, con il nome dell'Autore, ogni lettera o comunicazione che abbia dimensioni opportune (una o due cartelle) e sia di interesse per la testata.
Spero che i lettori mostreranno indulgenza per i ritardi ed i difetti che inevitabilmente si accompagnano alla nuova (per me) iniziativa, ma spero altresì che sapranno apprezzare lo sforzo che io, ed un gruppo di miei collaboratori, abbiamo compiuto per tentare di essere all'altezza della tradizione dell'opera e delle aspettative dei lettori tutti. Assicuriamo anzi coloro che si sono fedelmente abbonati che continueranno a ricevere regolarmente il periodico e che verrà presto recuperato il tempo forzatamente perduto.