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La
fine di ogni anno solare è abitualmente tempo di bilanci del passato
e di progetti del futuro. La Rivista ha pubblicato quest'anno 5
numeri, oltre ad un supplemento, per un totale di quasi 900 pagine.
Si è trattato di uno sforzo non indifferente che, a parte qualche
critica costruttiva di cui si terrà debito conto, ha soddisfatto
i nostri lettori (almeno per quanto è a conoscenza del corpo editoriale).
Per il futuro, oltre alla possibilità di accedere alla rete Internet
che si sta studiando, si vuole ribadire il tacito accordo (come
dovrebbe essere una vera Carta dei servizi sanitari) di curare la
tempestività della pubblicazione ed il rispetto delle scadenze temporali.
Si è detto che è stato pubblicato, come supplemento al n. 4/96 della
Rivista, il Rapporto finale della Commissione parlamentare svedese
"Priorità nell'assistenza sanitaria. Etica, economia, realizzazione"
(IgSanPubl suppl al n. 4/1996). Questo tema torna prepotente all'attenzione
con una iniziativa formativa e divulgativa che qui si anticipa.
Il Servizio sanitario nazionale viene considerato dalla Sanità pubblica
il suo figlio prediletto e come tale può dare, sia presentemente
che soprattutto in futuro, grandi soddisfazioni a condizione che
venga educato a sopprimere i suoi istinti alla vita disordinata
e dissoluta. I pedagoghi concordano che i metodi di educazione sia
punitivi che premianti falliscono se non si forniscono i criteri
di ciò che è lecito fare e di ciò che non lo è. Apprese queste regole,
cui adeguare i propri comportamenti, i figli devono essere lasciati
liberi di sviluppare la propria personalità.
Questa metafora ben si addice ad un SSN che per anni, in mancanza
di "indirizzi educativi", non solo ha prodotto inevitabili sprechi
ma spesso inefficienza ed ingiustizia tentando di dare "tutto a
tutti", una prodigalità apparente in quanto non sempre coloro che
avevano bisogno hanno ottenuto il dovuto (ingiustizia) mentre sono
state fornite prestazioni in eccesso, spesso futili, a coloro che
già avevano (inefficienza). La maggior parte delle critiche al funzionamento
del SSN è attribuibile proprio alla mancanza di regole certe di
ciò che il SSN può fare o meno; ne è derivato il disagio dei medici,
le perplessità degli erogatori, il malessere dei fornitori, le proteste
degli utenti e i saltuari interventi autoritari della Magistratura.
Per i più avanzati sistemi sanitari del mondo, pubblicamente finanziati,
si è quindi avvertita l'esigenza di fornire regole, più o meno cogenti,
rappresentate da chiari e pubblicamente accettati principi per determinare
chi deve ricevere assistenza, di quale tipo e quando (razionalizzazione
dell'assistenza). Certamente la spinta ad affrontare questo spinoso
problema, che si preferiva ignorare, è venuta dalla necessità di
contenimento delle risorse messe a disposizione ed ha preso il nome
di razionamento o di scelte di priorità. Quest'ultima dizione ha
avuto più fortuna anche perché più corretta in ambito sanitario.
Il razionamento può essere definito come la negazione di un trattamento
potenzialmente benefico che, oltre a non essere proponibile perché
non rispettoso dei principi di etica sia individuale che pubblica,
assume evidentemente un carattere di eccezionalità. La scelta di
priorità, all'opposto, significa accordare precedenza a qualcuno
o qualcosa, in quanto connessa al riconoscimento di particolari
diritti o posizione di superiorità conferita dall'importanza del
problema.
L'introduzione nel SSN del cosiddetto mercato interno ha reso ancora
più urgente e pressante la definizione delle scelte di priorità
in quanto si sta diffondendo il concetto che la salute sia un bene
che può essere venduto e comprato sulla base non di regole ma di
capacità personale di pagare. Ciò viene accentuato dal movimento
di privatizzazione che affidando ai singoli individui la libertà
nelle scelte assistenziali, anche se mediate dal medico, alimenta
minore interesse per le scelte di priorità collettive (nell'interesse
cioè della popolazione).
E' sembrato quindi di attualità ed importante organizzare una Giornata
di studio sul tema Le scelte di priorità nel SSN che introduca anche
nel nostro Paese un pubblico dibattito su questo argomento, di cui
in questa sede si anticipano i principali contenuti. La conferenza,
che rappresenta l'ormai abituale chiusura del Master di Epidemiologia
dei Servizi sanitari, si terrà il 13 giugno 1997 presso la Facoltà
di Medicina dell'Università di Roma Tor Vergata. Anche l'Accademia
Nazionale dei Lincei ed il Consiglio Nazionale delle Ricerche hanno
di recente organizzato una Tavola rotonda ("Sanità pubblica alle
soglie del 2000" - Conferenza annuale della ricerca. Roma, 21-25
ottobre 1996) scegliendo, come uno dei temi a maggiore rilevanza
futura, proprio l'Etica dell'allocazione delle risorse, sollevando
così il problema, ampiamente presente nel nostro contesto sociale
ed abitualmente praticato, della allocazione delle risorse in sanità
e dando la più ampia diffusione dell'argomento anche a livello dei
mass media.
Data l'ampiezza e la complessità dell'argomento verranno esposti
quattro temi da altrettanti esperti.
Il primo tema riguarderà gli aspetti istituzionali (Guzzanti) e
tratterà dei tentativi fatti, dal punto di vista legislativo, per
sanare l'inevitabile conflitto tra diritti individuali all'assistenza
sanitaria e responsabilità dello stato a fornirla. Si tratta di
inquadrare le scelte di priorità a partire dalla legge istitutiva
del SSN (art. 3/833 ed art. 19/833) per giungere alla determinazione
dei livelli uniformi di assistenza (decreto del Governo del 23.12.92
e Atto di intesa tra Stato e regioni per la definizione del PSN
relativo al triennio 1994-96) e ai tentativi di privilegiare gruppi
o persone particolarmente bisognose (progetti obiettivo ed azioni
programmate).
Una distribuzione equa, in base cioè ai reali bisogni, delle risorse
rese disponibili dalla solidarietà di tutti i cittadini è alla base
della missione del SSN e deve perciò guidare le scelte di priorità
è l'oggetto del secondo tema.
Una possibile definizione di equità è proprio quella di indicare
le priorità che servano a ridurre la ineguaglianze dei cittadini
nei confronti della salute e nel corso della loro vita. Resta da
stabilire chi, nell'ambito del SSN, deve effettuare le scelte di
priorità e come, superando l'ostacolo di stabilire se queste decisioni
devono essere esplicite e manifeste o meno, e soprattutto se e come
i cittadini possono partecipare a determinare le scelte che li riguardano
essendo contemporaneamente i finanziatori e gli usufruitori dell'assistenza
sanitaria (Berlinguer).
Il terzo tema parte dall'assunto che fine del SSN sia solo quello
di migliorare la salute della popolazione e che la salute sia definita
dalla lunghezza e qualità della vita ottenibile, le scelte di priorità
andrebbero accordate agli interventi in relazione alla loro capacità
di migliorare la lunghezza e qualità della vita dei soggetti ed
in riferimento al loro costo. Le evidenze scientifiche, che richiedono
la accurata misura dei costi e degli effetti dell'assistenza, anche
se non decisive, offrono così un potente supporto alle scelte di
priorità e l'unico modo per resistere alla tentazione di lasciare
che le risorse determinino le priorità e non viceversa (Muzzi).
Poiché la salute è un concetto formato da valori e non solo da fatti,
il quarto tema tratterà dei principi etici, sia a livello individuale
(etica medica) che collettivo (etica pubblica), che possono aiutare
a compiere le scelte di priorità. Laddove sono in giuoco dei valori
umani fondamentali come la salute le indicazioni socio-politiche
e tecniche possono risultare insufficienti a guidare i comportamenti
a fronte della miriade di casi concreti che possono presentarsi
nella quotidiana attività assistenziale, sia essa fornita da singoli
operatori che da più complesse organizzazioni sanitarie (Spinsanti).
Avendo la certezza che non è possibile compiere scelte di priorità
in Sanità con formule precostituite ma che occorre affrontare il
problema con eticità, perché sono in giuoco valori fondamentali
della vita in comune, con umiltà perché non esiste un portatore
di verità ma tutti debbono partecipare alla sua costruzione, con
obiettività perché non è opportuno lasciare la soluzione a considerazioni
soggettive ed emozionali, con genialità perché la soluzione richiede
doti di innovazione originali se non rivoluzionari, la Conferenza
ha il più modesto obiettivo di sollecitare gli operatori di sanità
pubblica a venire coinvolti in questo processo veramente innovativo
del nostro SSN. |
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