"È ferma intenzione del Governo porre la qualità al centro dell'assistenza sanitaria. Per troppo tempo l'accento è stato posto esclusivamente sul conteggio dei numeri, sulla misurazione dell'attività, sui tagli di ciò che poteva essere tagliato, ignorando completamente le vere necessità degli utenti. L'efficienza è, sì, un fattore importante,
ma l'elevata qualità e il costo-efficacia sono due lati della stessa medaglia; ambedue
sono necessari. Il Governo sta fornendo nuovi strumenti per assicurare che ambedue vengano raggiunti; entrambi si devono perseguire all'interno del NHS".

Così inizia il volume "Un servizio di prima classe. La qualità del nuovo National Health Service" (1) che viene integralmente pubblicato in questo numero (doppio) della Rivista,
cui è dedicata la giornata conclusiva del MESS 1998-99.
Nel momento in cui è in atto l'attuazione della cosiddetta riforma-ter del Servizio sanitario nazionale (legge 30.11.1998, n. 419, Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale e Decreti legislativi attuativi in via di definitiva approvazione) non si può che riflettere sul travaglio riformista che è comune a tutti i servizi sanitari occidentali e sull'esempio che ci viene dal NHS, la cui esperienza ha sempre fatto da battistrada al nostro Ssn.
Il miglioramento della qualità dei servizi sanitari, comprendendovi il contenimento della spesa sanitaria, è l'argomento più comune e più dibattuto in tutti i sistemi sanitari del mondo. Tutti si sforzano di ottenere, almeno di progettare, dei servizi sanitari migliori,
cioè di ottenere con le risorse disponibili il miglioramento della salute fisica e psichica
della popolazione. Se però questo obiettivo passa in secondo piano perché primaria è l'esigenza di ridurre la spesa il risultato è quello di disincentivare indiscriminatamente i consumi sanitari e non di ridurre selettivamente i servizi inefficaci ed inappropriati: l'obbiettivo dell'innalzamento della qualità non può che essere invece il risultato di una contestuale attenzione al versante della spesa ed a quello della efficacia.
Il documento inglese appare quindi meritevole di lettura non solo per i contenuti, e cioè le proposte e gli interventi messi in atto per raggiungere l'eccellenza in termini di qualità, ma anche per le modalità di elaborazione intellettuale. Il documento è di natura interlocutoria, nel senso che le proposte sono seguite dall'invito ai lettori ed a tutti gli interessati a fornire suggerimenti e stimoli in corso d'opera. Modalità ben lontana dall'iter legislativo dei decreti delegati "Bindi" che vengono accusati di mancata concertazione con gli attori che dovranno attuare e/o subire la riforma. Pochi esperti sono in grado di interpretare il dibattito, anche acceso, che si è svolto su questo decreto legislativo, che si è svolto come un obbligo a cambiare, senza sapere bene perché o per che cosa, tra mille posizioni corporative. Non meraviglia la comparsa della sfiducia dei cittadini i quali hanno la cattiva percezione di non contare nulla.
Un ulteriore elemento di discussione, contenuto nel volume "Un servizio di prima classe. La qualità del nuovo National Health Service" parte dalla seguente affermazione "Oggi è più facile che il pubblico ponga in dubbio la capacità del NHS di affrontare queste moderne sfide; la fiducia della popolazione è stata minata da altri tre fattori: 1. dalla frammentazione del potere decisionale, che ha fomentato le accuse di un'assistenza casuale, stante il fatto che ad alcuni pazienti vengono negate le stesse cure che sono invece disponibili in zone vicine; 2. dalla sensazione che il NHS non è più in grado di far fronte alle attuali aspettative di ottenere immediato accesso a servizi di elevata qualità; 3. dalla lunga serie di disfunzioni qualitative, troppo ampiamente pubblicizzate, che hanno sollevato nei pazienti forti dubbi circa il livello generale degli standards di assistenza ricevuta". La maggiore preoccupazione per l'Autorità sanitaria è la possibile perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario e dei suoi operatori, una attenzione che può far affermare con orgoglio ai compilatori del volume "Non ci si deve quindi meravigliare che il NHS sia l'organizzazione più popolare del nostro paese".
Maria Carla Claudi, che si occupa degli aspetti di legislazione sanitaria nell'ambito del
MESS, ha curato un lavoro sul consenso informato che introduce un nuovo approccio per conquistare proprio la fiducia del cittadino verso il Ssn ed i suoi operatori (fiducia che i sondaggi di opinione hanno finora posto a livelli molto bassi) (2) . Il consenso informato non è altro che la modalità con cui si rende partecipe il cittadino non solo delle scelte diagnostico terapeutiche ma di tutti gli interventi sanitari. Se il consenso informato è oggi per lo più un atto meramente burocratico, se non addirittura trascurato, nei confronti del malato (3) , la sua ricerca per il cittadino sano è del tutto "evanescente". Questi due contributi intendono sollecitare negli operatori di sanità pubblica sia momenti di riflessione che di partecipazione. Di riflessione perché segnalano i veloci cambiamenti che si stanno svolgendo all'interno della società prima che del sistema sanitario, cambiamenti di cui occorre prendere atto ed agire di conseguenza. Di partecipazione perché lo scenario civile nel quale si esprimono le forze che modellano il servizio sanitario nazionale è caratterizzato dall'assenza della voce aperta e chiara degli operatori di sanità pubblica. È un richiamo forte ma al contempo indica il disagio di un Paese al quale sembra mancare il contributo propositivo di coloro che possono portare un bagaglio di specifiche conoscenze e la voce dell'esperienza per un armonico e razionale sistema di difesa della salute.
Come in tutte le situazioni di veloce evoluzione, per non dire di rivoluzione, è ampia la critica al passato. Non tutti realizzano infatti che, anche se non del tutto realizzati, i principi della 833/78 sono stati, e sono tuttora, un punto alto di riferimento per tutti gli operatori di sanità pubblica, sia per il sistema sanitario di carattere universalistico e solidaristico creato sia per la particolare attenzione posta alla prevenzione e che non va dimenticato che la Riforma nacque con il contributo culturale di Igienisti quali il Seppilli e il Giovanardi. Anche le modifiche organizzative introdotte nel Ssn con la 512/92 e seguenti non sono state solo il frutto di una élite di tecnocrati ma di modelli proposti in sede internazionale, sotto la spinta di politiche economiche liberiste, con un ampio respiro e dibattito culturale ed organizzativo.
Alle critiche del passato si associano prolisse la disapprovazioni del futuro, almeno per la riforma in atto, in modo quasi corale. Mai come in questo momento invece sarebbe gradita l'azione degli operatori di sanità pubblica in quanto interpreti dei bisogni non dei singoli ma della collettività, nel ruolo di avvocati dei cittadini sani che tali vogliono rimanere a dispetto delle mille insidie che li circondano: "Nuovi doveri e sempre crescenti responsabilità contrae il medico professionista oltreché verso l'individuo che ha sotto osservazione e assistenza, oltreché verso la sua famiglia, anche verso la rispettiva collettività e verso la intera società umana. Eseguire e fare eseguire le leggi di medicina sociale (e non son poche); studiarne i difetti, proporre i miglioramenti, indicarne di nuove che occorrono" (Angelo Celli, 1906) (4).
Oggi stiamo probabilmente scontando una mancanza di studi di politica sanitaria nel senso più alto che possiamo immaginare, sia in termini di singoli ricercatori che di istituzioni a ciò deputate. Oggi più che mai è invece necessario tornare alle antiche origini della nostra disciplina, una scienza sociale che misura i suoi successi non solo dal lato scientifico delle nuove conoscenze acquisite, ma anche dal lato della applicazione di quelle già in nostro possesso, attraverso un impegno 'politico' diretto e/o indiretto per la promozione della salute. Quale miglior occasione, se non il momento del riordino del Ssn, per partecipare a questa costruzione con argomenti validi, propositivi ed evidence-based (come ora è di moda affermare)?