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Igiene e Sanità Pubblica è una rivista scientifica fondata nel 1945
da Gaetano Del Vecchio.

Editoriale
La riforma ter del servizio sanitario nazionale
Il decreto legislativo sulla razionalizzazione del servizio sanitario nazionale (D.Lvo 19.6.1999, n. 229), dopo avere già prodotto accanite discussioni e fatto versare fiumi
di inchiostro, è stato finalmente pubblicato (SO n. 132/L alla GU n. 165 del 16 luglio 1999). Rimanendo ai soli aspetti quantitativi (l'analisi descrittiva è la prima fase di ogni studio epidemiologico), per sviluppare i 37 principi e criteri direttivi dichiarati nella legge
delega (1), è stato necessario un elaborato di 83 pagine di Gazzetta Ufficiale.
La esegesi di questo megatesto impegnerà per molto tempo i cultori della materia e soprattutto svilupperà la fantasia interpretativa di tutti coloro che dovranno applicarla,
sia in sede legislativa e normativa (regioni) che operativa (aziende sanitarie locali,
comuni, ecc.) (2). Secondo alcuni commentatori poi la tendenza a basarsi sulle forze di mercato per migliorare l'efficacia e l'efficienza del sistema sanitario italiano si sarebbe arrestata se non addirittura invertita (3): gli incentivi della concorrenza hanno promosso
il contenimento dei costi, la razionalizzazione dell'organizzazione e l'innovazione, ma non hanno potuto garantire la qualità dell'assistenza, tant'è che sono stati infatti individuati una lunga serie di comportamenti opportunistici dei produttori/erogatori di prestazioni, raramente a favore dei desideri dei cittadini/utenti e non sembra in definitiva che la
riforma aziendalistica del D.Lvo 502/92 abbia in qualche modo migliorato il loro livello di soddisfazione per la qualità dei servizi sanitari (4).
Si è giunti alla conclusione che l'orientamento più liberistico/privatistico o più statalista/centralista dei sistemi sanitari non è sufficiente a proteggere i cittadini/utenti dagli aspetti negativi presenti in ambedue i sistemi: in entrambi i casi mancano le garanzie che vengano raggiunti e mantenuti soddisfacenti standard assistenziali. È forse questo il punto più debole del Decreto che rimane ancora indefinito sui temi dell'accreditamento (individuato come strumento di programmazione invece che di perseguimento della qualità (5)), della limitazione della autoreferenzialità delle strutture ed operatori, della possibilità di rimborsi per casi accertati di negligenza assistenziale, della rapidità di accertamento delle responsabilità sia professionali che organizzative.
Ma quali prospettive contempla il nuovo Decreto per la nostra Disciplina, tenuto conto
che, allo stato attuale, unica certezza è la presenza di una ulteriore spinta al
cambiamento organizzativo del Ssn? Si deve prendere atto con soddisfazione che il D.Lvo 229/99 rivede integralmente funzioni ed organizzazione dei Dipartimenti di Prevenzione (DP) e si possono considerare come fortemente innovative la garanzia della tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita (comma 1, art. 7-bis) ed il contributo alle attività di promozione della salute e di prevenzione delle malattie cronico-degenerative (comma 1, art. 7-ter). Si può sicuramente percepire una tesi di fondo: la perdita del predominio sulla tutela dell'ambiente fisico (passata al Ministero dell'Ambiente) viene compensata da attività inerenti i determinanti della salute presenti nell'ambiente sociale. In tutti i Paesi economicamente avanzati la sanità pubblica si trova a sostituire la "questione ambientale" con la "questione sociale", ritornando a temi cari ai padri storici della disciplina. Si tratta di un ritorno al passato, all'impegno autentico della sanità pubblica per una giustizia sociale. L'elemento che sintetizza meglio questa tendenza non può che essere la Promozione della salute. L'attuale stato dell'arte e la possibile evoluzione della promozione della salute possono diventare fattori critici nel plasmare il futuro ruolo dei DP. Ottenere un successo in questo campo richiede fondamentalmente una condivisa nozione di promozione della salute e un chiarimento delle sue basi ideologiche e pratiche.
Rispetto all'educazione sanitaria, la promozione della salute è tipicamente multidisciplinare, sia nella teoria che nella pratica, comprendendo molte, e spesso contrastanti, nozioni di medicina, di formazione, di scienze sociali, di politica sanitaria. Non è altro che la realizzazione di quel completo benessere fisico, mentale e sociale, della definizione di salute del WHO. Anzi, mentre la salute-assenza di malattia è potenzialmente uno stato raggiungibile, la promozione-miglioramento della salute è concetto relativo, sempre virtualmente aumentabile. La promozione della salute tende anche a superare il concetto di prevenzione delle malattie, oggetto dell'educazione sanitaria, in quanto tende a potenziare gli aspetti positivi della salute, introducendo nel dibattito il concetto di qualità della vita. La promozione della salute si propone infine di eliminare le diseguaglianze dello stato di salute nella popolazione, innalzando il livello più basso al valore di quello più alto (6), e concentrandosi sui determinanti sociali, economici e politici di queste ineguaglianze. Ridotta all'essenziale la Promozione della salute è prima che una attività professionale una impresa morale, orientando i suoi sforzi verso il miglioramento delle possibilità di vita dei membri più svantaggiati della società (7). Sono pronti i DP (che partecipano "alla formulazione del programma di attività della unità sanitaria locale, formulando proposte di intervento nelle materie di competenza") ad applicare e concretizzare concetti come "capitale sociale", "rafforzamento delle capacità degli individui", "sviluppo della comunità", "determinanti sociali della salute"? Esistono ottimi trattati su come i DP possono attuare la promozione della salute (8) e sono stati identificati oltre 100 studi del modo con cui i DP, da soli o in collaborazione con altre agenzie, possono contribuire a questa attività (9) ma sono conosciuti dagli attuali operatori dei servizi ed unità operative? E, soprattutto,sono i DP preparati a conformarsi a questo indirizzo al momento della istituzione del Ministero del Welfare ed alla contestuale scomparsa del Ministero della Sanità (10)?
In attesa di una maturazione culturale necessaria per il cambiamento delle attività e non solo per il recepimento delle norme (11), si dovrebbe comunque iniziare ad operare in campi già affermati, come la prevenzione delle malattie cronico-degenerative e soprattutto delle disabilità. Per quest'ultima missione vedremmo bene un impegno prioritario dei servizi di Igiene e sanità pubblica con compiti che sono peraltro esaminati approfonditamente in questo numero della rivista con la pubblicazione degli atti del congresso internazionale "l'Europa delle riabilitazioni". Come per la Promozione della salute, anche la prevenzione delle disabilità è un problema di politica sanitaria che sconfina nella tutela di basilari diritti civili. Se è vero che la disabilità è un complesso fenomeno creato da un ambiente fisico e/o sociale ostile al soggetto minorato, si aprono nuovi orizzonti agli igienisti adusi, come sono, ad individuare i fattori di rischio ambientali e a tentare di ridurli o eliminarli.
Per concludere, se è vero che "ogni cambiamento può essere vissuto come un disagio
ma anche come una opportunità", esistono le premesse legislative per far diventare i DP il baricentro dei servizi della Azienda sanitaria locale a condizione di svolgere diligentemente le 10 funzioni essenziali della sanità pubblica (12):
1. monitorare lo stato di salute ed identificare i problemi sanitari della

comunità/popolazione;

2. ricercare e diagnosticare i problemi sanitari ed i pericoli per la salute della

comunità/popolazione;

3. informare, educare e rendere più autonoma e consapevole la gente

sui problemi della salute;

4. mobilitare la partecipazione attiva della comunità/popolazione ad

identificare e risolvere i problemi sanitari;

5. promuovere politiche e piani che favoriscano gli sforzi delle singole persone

e della comunità/popolazione a conservare e/o recuperare la salute;

6. far rispettare leggi e regolamenti che proteggono la salute e assicurano la sicurezza;

e della comunità/popolazione a conservare e/o recuperare la salute;

7. mettere a contatto le persone che ne hanno necessità con i servizi sanitari alla

personaed assicurare la erogazione dell'assistenza sanitaria quando non altrimenti disponibile;

8. garantire la competenza del personale di sanità pubblica e di diagnosi e cura;
9. valutare la efficacia, l'accessibilità e la qualità dei servizi sanitari sia

personali che collettivi;

10. ricercare nuovi approfondimenti ed innovative soluzioni per i problemi sanitari.
Note  
[1] Legge 30.11.1998, n. 419 Delega al Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale e per l'adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al decreto legislativo 30.12. 1992, n. 502 G.U. n. 286 del 7.12.1998).
[2] Nel testo del Decreto vengono citati ben 140 riferimenti a disposizioni legislative vigenti e vengono previsti, senza contare la concorrente legislazione regionale, oltre 80 norme da emanare a livello nazionale.
[3] Es. parere della Confederazione degli industriali (Confindustria). ASI, 27.5.1999, n. 21.
[4] Cfr. La valutazione della qualità del Servizio Sanitario in una indagine della Fondazione Smith Kline/Eurisko. Tendenze 1997, n. 1, 3-7.
[5] Decisione del 6.5.1999 - Autorità Garante della concorrenza e del mercato. Bollett. AGCM n. 18, 1999.
[6] "Nel nostro paese si osservano diseguaglianze rilevanti relativamente alle condizioni di salute; …un modo importante per raggiungere gli obiettivi del Piano è migliorare la salute dei gruppi di popolazione meno sani riducendo le differenze rispetto ai gruppi più favoriti" (DPR 23.7.1998, PSN 1998-2000). "Il Piano sanitario nazionale (PSN) indica: a) le aree prioritarie di intervento, anche ai fini di una progressiva riduzione delle diseguaglianze sociali e territoriali nei confronti della salute" (art. 1, comma 8).
[7] Robertson A. Critical reflections on the politics of need: implications for public health. Soc.Sci.Med. 1998, 47, 1419-30.
[8] Badura B, Kickbusch I. Health promotion research. Towards a new social epidemiology. WHO, Regional Office for Europe, Eurpean series n. 37. Copenhagen 1991; Simnett I. Managing Health Promotion: developing healthy organizations and community. Wiley ed., London 1996.
[9] Arblaster L et al. A systematic reviews of the effectiveness of health service interventions aimed at reducing inequalities in health. J.Health Serv. Res. and Policy 1996, 1, 93-103.
[10] Delibera del Consiglio dei Ministri del 29.7.1999 (con accorpamento nel Ministero del Welfare degli attuali Ministeri della sanità, del Lavoro, delle Politiche sociali).
[11] Si riconoscono 4 tipi di cambiamento organizzativo. recepimento, laddove si richiede un modesto e semplice atto di accettazione; adattamento, un più complesso atto di cambiamento che richiede tempo e qualche sforzo; condizionamento, che richiede l'addizione o la sottrazione di elementi dell'organizzazione; trasformazione, laddove è necessaria la ristrutturazione e la ridefinizione di molti elementi della vita dell'organizzazione.
[12] Secondo l'Essential Public Health Services Work Group of the core Public Health functions Steering Committee (febbraio 1995). BMJ 1999, 318, 889-90.