• La prima osservazione è che, per prendere decisioni, si hanno a disposizione risultati di ricerca che spesso non si maturano in vere conoscenze scientifiche: "Nell'ultimo secolo e mezzo lo sviluppo scientifico è stato sbalorditivo ma l'interpretazione di questo progresso è drammaticamente cambiata in quanto caratterizzata dalla transizione dalla cultura della "scienza" alla cultura della "ricerca". La scienza è certezza, la ricerca incertezza. La scienza, si pensa, è indifferente, seria, imparziale; la ricerca è appassionata, coinvolgente, rischiosa. La scienza pone fine alle divagazioni delle dispute umane; la ricerca crea controversie. La scienza produce obiettività sfuggendo, per quanto possibile, ai vincoli dell'ideologia, delle passioni, delle emozioni; la ricerca si alimenta di tutte queste cose per rendere familiare l'oggetto della ricerca stessa. Esiste una filosofia della scienza ma sfortunatamente non esiste una filosofia della ricerca" (1). In sanità pubblica le decisioni si accompagnano sempre ad un certo grado di incertezza in quanto riguardano fenomeni probabilistici che si verificheranno in futuro ma senza certezza del tempo e del luogo di accadimento.

• Le seconda osservazione è che in sanità pubblica è ancora poco sviluppata, rispetto alle scienze cliniche, la cosiddetta ricerca secondaria. Uno dei problemi che devono affrontare e risolvere coloro che si interessano di assistenza sanitaria è quello di estrarre dalla larghissima messe di risultati di ricerche che vengono annualmente pubblicate (oltre 2 milioni di pagine in oltre 20.000 riviste) qualche verità al duplice scopo di realizzare una evidence-based Medicine ed una "evidence-based health care" e di mettere a disposizione degli interessati (per ragioni di studio e/o di lavoro) quelle utili al miglioramento dell'assistenza sanitaria. La revisione sistematica (systematic review) e le tecniche di meta-analisi (meta-analysis) sono i metodi più moderni per questa finalità. Abbiamo gestito risorse economiche e strutturali, umane ed energetiche; ora è necessario gestire la più preziosa delle risorse del XXI secolo: la conoscenza teorica e quella applicata.

• La terza osservazione è che occorre superare la vastità che può tradursi in vaghezza dei contenuti della sanità pubblica che "sta dappertutto ma non si trova in alcun luogo" (2), cosa da tempo segnalata ma ancora non risolta. L'autorevole volume "The future of Public Health" (3) inizia con questa frase: "negli ultimi anni si è manifestata una crescente sensazione che la sanità pubblica, come professione, come attività di governo, e come impegno della società non sia né chiaramente precisata, né adeguatamente sostenuta, né completamente compresa". Più recentemente anche Dever rincarava la dose affermando che se i servizi di sanità pubblica sono ritenuti inutili, marginali ed improduttivi la colpa è degli operatori che non sono capaci di dimostrare il contrario (4).

• La quarta ed ultima osservazione è che le realizzazioni di sanità pubblica, ovvero il compito/dovere di promuovere la salute della popolazione, non sono e non possono essere limitate ai detentori delle conoscenze. Devono intervenire i politici e la stessa popolazione informata. Anche se alcuni ricercatori, in nome della apoliticità della scienza, ritengono che le conoscenze dovrebbero rimanere separate dal processo di formulazione della politica sanitaria (5), la ricerca in generale, e la epidemiologia in particolare, non possono essere apolitiche (mentre dovrebbero essere apartitiche). L'obiettività della scienza viene intaccata dalla scelta dei dati da reperire, dall'interpretazione di questi dati, e dal suggerimento delle priorità delle azioni da attuare. La stessa decisione di isolare la ricerca dal contesto sociale e politico è, a ben guardare, una scelta 'politica' perché tende ad aumentare l'autorità delle ricerche scientifiche (6).

In Sanità pubblica occorre che venga messo in atto il desiderio della società affidato ai decisori politici (la volontà politica) di sviluppare, finanziare o modificare i programmi per la salute. Il principale strumento di manifestazione della volontà politica è l'attività legislativa. La legge serve a regolare fenomeni e situazioni relativamente complessi, dove sono in giuoco interessi di rilevanza collettiva e dove si rendono obbligatori certi comportamenti piuttosto che altri. Compito della legge è definire ed imporre una linea di azione e, nel medesimo tempo, quello di impedire, con opportune sanzioni, scelte ed interventi che si scostino da tale linea. Il decisore politico ha chiaramente grandi difficoltà stretto com'è tra opzioni evidence-based e ricerca del consenso. Per questo è altrettanto importante la partecipazione di tutti coloro che, condividendo gli obiettivi di salute, non solo modificano i propri comportamenti ma non si oppongono o meglio ancora sollecitano i decisori politici a proporre ed attuare programmi di promozione della salute. Tutto ciò non deve servire agli operatori di sanità pubblica come giustificazione della mancata e tempestiva attuazione delle conoscenze perché essi hanno su di sé la responsabilità di trasmettere le conoscenze (sia espresse in esempi concreti che come informazioni teoriche in termini di probabilità e prognosi), di sensibilizzare i politici all'azione (indicando le priorità in base alle risorse disponibili ed elencando le possibilità, teoriche e pratiche, di intervento), di coinvolgere infine la popolazione in aperte discussioni sui problemi sanitari e in primo luogo sulla tutela della salute.