Uno slogan è entrato recentemente in uso a proposito della gestione delle organizzazioni, pensare globalmente, agire localmente e questa asserzione ben si adatta all'Igiene e Sanità pubblica alle soglie del XXI secolo. Gli igienisti ed operatori di sanità pubblica hanno dovuto prendere atto che i fenomeni collegati alla salute, sia in senso positivo che negativo, hanno assunto una dimensione planetaria e che, nello stesso tempo, si richiede per la loro soluzione un'azione capillare a livello locale. Questa consapevolezza si fa però strada troppo lentamente e confusamente e ciò conduce al disagio di vedere la propria attività poco consona alle richieste della società e fondamentalmente più burocratizzata che professionalizzata.
Si è già avuto modo di riflettere in questa rivista sulla circostanza che "le misure, le politiche e l'economia della produzione di salute debbono essere portate avanti da uno sforzo organizzato della comunità/società che inizia a livello locale per finire a livello globale. Viene cioè auspicata la 'globalizzazione della sanità pubblica' che dovrebbe agire come un forte incentivo ad azioni di promozione della salute globali indirizzandosi ad aree di attività che esulano dai confini dello stato ed interessano l'intero globo e di conseguenza l'umanità" (1). In altri termini la globalizzazione, definita come il processo di continua e progressiva interdipendenza economica, politica e sociale di tutti i paesi del globo e di completa integrazione di capitali, beni e servizi resi, persone, concetti, immagini, idee e valori che attraversano i confini amministrativi degli stati, ha investito sia la teoria che la pratica della sanità pubblica almeno nei paesi economicamente sviluppati (2). Smith, il direttore del BMJ, attribuisce questo fenomeno alla
trasformazione della Sanità da una, tipica di un'era industriale, ad una, adeguata all'era dell'informazione (3).
I problemi ambientali (inquinamento ambientale, sicurezza alimentare, prevenzione infortuni ed incidenti) e sociali (uso di droghe, disoccupazione, invecchiamento della popolazione) di cui si occupa l'Igiene e la Sanità pubblica non riconoscono confini nazionali e pertanto sono di comune interesse per tutti i Paesi (4). Numerosi documenti (Carta di Ottawa sulla promozione della salute del 1986, Carta di Lubiana sulla riforma dei sistemi sanitari del 1996) stanno ad indicare il comune sentire sulla missione dell'Igiene e della Sanità pubblica internazionale. L'unificazione delle politiche sanitarie viene dimostrata dal progetto dell'Organizzazione mondiale della sanità Salute per tutti nell'anno 2000 (HFA2000): la sezione europea, nel 1984, indicava agli stati membri, compresa l'Italia, i suoi famosi 38 obiettivi di salute, con il successivo aggiornamento e ridimensionamento del 1998 (progetto Health21) (5). Appare molto significativo a questo proposito il recente resoconto sullo stato di salute in Italia perché è stato redatto con riferimento al più ampio contesto europeo e tenendo presente la struttura generale del documento dell'OMS Health21 (6).
Se vi è quindi un sostanziale consenso sulla visione strategica dell'Igiene e sanità pubblica per affrontare le sfide della globalizzazione, regna ancora una notevole incertezza, del resto comune a molti paesi, sui modelli organizzativi dei servizi, sulle competenze degli operatori, sulle modalità operative, sulle priorità delle attività da svolgere. Gli accordi della Unione Europea non prevedono inoltre, e giustamente, la possibilità di uniformare lo schema organizzativo dei sistemi sanitari vigenti nei singoli paesi membri. Le condizioni ambientali e sociali a livello locale sono talmente differenziate tra paese e paese, ed all'interno dello stesso paese, da richiedere un adattamento delle unità operative alle aree territoriali più piccole e più omogenee possibili. La costante raccomandazione ad effettuare studi epidemiologici delle diverse realtà territoriali, prima di intraprendere qualsiasi attività di promozione della salute e/o prevenzione delle malattie, nasce appunto dalla necessità di accertare i bisogni ed operare di conseguenza. L'orientamento da seguire è ben noto ma è utile ripeterlo perché viene troppo spesso trascurato: determinare quale problema sanitario danneggia maggiormente i membri della comunità, analizzare le possibili soluzioni e quindi articolare la natura e l'intensità delle misure di correzione/prevenzione. È anche essenziale osservare attentamente, oltre alla situazione presente, l'andamento dei fenomeni nel tempo e nello spazio per poter essere capaci di mettere a fuoco immediatamente i problemi ed anticipare quelli che stanno emergendo. Saranno sufficienti le indicazioni dell'art. 7 del D. lgs. 229/99 (7) a spingere i Dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali ad agire localmente? Le Regioni, cui spetta il compito di istituire ed organizzare i Dipartimenti di prevenzione, forniranno chiari indirizzi per non appesantire ulteriormente la loro struttura burocratica (8)? E, soprattutto, le Aziende sanitarie locali lasceranno ai Dipartimenti l'autonomia organizzativa e imporranno il coordinamento con i distretti sanitari?
Ma, al di là delle misure organizzative, si avverte la necessità di una nuova cultura che rinvigorisca le radici della disciplina, non solo nelle sue basi scientifiche, quanto nella presenza di uno spirito di servizio tendente verso quell'alto ideale del miglioramento delle condizioni sanitarie e sociali per tutta la popolazione. Purtroppo la classe dei professionisti dell'Igiene e sanità pubblica tende a formare una vera e propria burocrazia, troppo concentrata sulla missione più tradizionale di applicazione pedissequa e banale di leggi e regolamenti, e molto lontana dal ruolo di manager della salute auspicato dagli organizzatori del prossimo 39° Congresso nazionale della SItI (Ferrara, settembre 2000). Come afferma il grande igienista Breslow, gli operatori di sanità pubblica, anche i leaders, sono irresistibilmente invogliati a continuare a percorrere l'usuale cammino piuttosto che rivolgersi laddove i dati indicano che bisogna fare qualcosa (9). Si deve fare uso di molta immaginazione per precisare le modalità necessarie ad individuare "quel percorso sul quale dovrà incamminarsi la gestione della Sanità e dovrà modellarsi il profilo professionale degli operatori per la salute" (10). Il prossimo Congresso nazionale sarà il luogo dove confrontare le proposte per l'Igiene e la Sanità pubblica del terzo millennio. Se in quella sede non si identificheranno rapidamente metodi per prendere decisioni a livello locale gli igienisti cadranno vittime di una emarginazione strisciante. Il compito non sarà facile perché mai come ora esiste una confusione di idee di cui si è cercato di fornire almeno una delle spiegazioni possibili. In un recente editoriale dell'American Journal of Public Health, gli AA (tra cui il direttore della rivista) si domandavano cosa intendere per sanità pubblica in quanto "nella stessa comunità degli operatori ci sono punti di vista fortemente divergenti su ciò che costituisce sanità pubblica e ricerca in sanità pubblica" (11). La risposta su cosa intendere per Sanità pubblica appare più politica che tecnica: pubblico non significa statale, ministeriale, centrale. Pubblico significa: dei cittadini, delle comunità. Pubblico significa puntare sulla responsabilità, sulla voglia di fare degli operatori. Pubblico significa anche che, pur senza la lotta della concorrenza dettata dall'esigenza del profitto, può esservi emulazione nel fare meglio al servizio dei cittadini (12). Ai tecnici spetta però il gravoso compito di realizzare un sistema che sia in grado di applicare in modo appropriato le attuali conoscenze scientifiche, di produrre sempre nuove conoscenze, metodi e programmi, di trasmettere queste conoscenze a tutti coloro che operano nel campo dell'Igiene e sanità pubblica. In sintesi tendere a creare livelli uniformi di competenza una delle condizioni per raggiungere i tanto desiderati e mai conseguiti livelli uniformi di salute della popolazione.