In tutti gli attuali sistemi di erogazione dei servizi sanitari (1) la prevenzione delle malattie non è sufficientemente incoraggiata, a causa di meccanismi organizzativi e gestionali orientati prevalentemente al recupero della salute perduta. Nei sistemi sanitari nazionali maggiormente orientati alla tutela della salute, come il nostro, viene prevalentemente dato impulso alla prevenzione collettiva di tipo tradizionale ed ambientale (2), mentre non ricevono sufficiente stimolo e motivazione molte attività preventive di tipo personale, affidate alla assistenza sanitaria di base. È estremamente interessante a questo proposito seguire l'evoluzione di organizzazioni che forniscono "piani di assistenza amministrata" ('managed care plans'). Questo sistema, che si avvia a diventare il sistema sanitario prevalente negli USA, coprendo ormai oltre 100 milioni di americani, può essere definito come il modello assistenziale ove una organizzazione ('MCO = managed care organization') si assume la responsabilità di tutta l'assistenza sanitaria necessaria (copertura onnicomprensiva dei rischi alla salute) per un individuo, in cambio di un pagamento prefissato (3). Questa dizione è simile al modello assicurativo tradizionale ma se ne differenzia per il fatto che vi è riconosciuta una esplicita attenzione al rischio di cadere ammalati: è evidente il diretto incentivo dell'organizzazione alla riduzione dei costi dell'assistenza ottenuta privilegiando il momento preventivo ed educativo rispetto a quello restaurativo e riabilitativo (4).
I motivi di questa scelta, una vera e propria rivoluzione del sistema sanitario, sono da ricercare nel contenimento della spesa sanitaria che ha rallentato di molto la sua crescita dal 1980 (iniziali tentativi dell'esperienza) alla metà degli anni novanta (5). Il sistema del 'managed care' ha ridotto i costi ed ha migliorato la qualità dell'assistenza, compreso l'accesso. Per citare un esempio significativo, nel Tennessee (USA) alla quota capitaria di 1200 dollari annui si è portato l'accesso della popolazione dal 84% al 95%; la durata della degenza ospedaliera è scesa da 6 a 4,6 giorni; i cateterismi cardiaci sono aumentati da 4,95 al 18,22 ogni 1000 pazienti e i by-pass coronarici dal 1,66 al 2,15 per 1000 pazienti; la completa vaccinazione dei bambini è salita dal 11% al 54%; le visite complete nel periodo infantile da 5 a 962 ogni 1000 bambini; le mammografie da 32 a 42 per ogni 1000 donne eleggibili (6).
Nella versione europea di assistenza amministrata, più che in quella americana, viene introdotta una prospettiva comunitaria rappresentata dall'interesse per il guadagno di salute non solo del singolo soggetto quanto della comunità interessata vista nel suo insieme (7). Ciò porterebbe ad una auspicabile alleanza tra compagnie di assistenza amministrata ed istituzioni di sanità pubblica perché le prime si avvantaggerebbero economicamente dei successi delle seconde (8). In altri termini le organizzazioni di 'managed care' avrebbero tutto l'interesse a rafforzare la loro capacità di migliorare la salute della popolazione integrando le attività di prevenzione delle strutture pubbliche con i loro servizi di assistenza di base e collaborando ai programmi di prevenzione collettiva (9). Inoltre, anche se le organizzazioni di 'managed care' si interessano ad un definito gruppo di popolazione (i propri iscritti), la finalità di promuovere la salute e prevenire le malattie, la missione stessa della sanità pubblica, potrebbe gradualmente estendersi a tutta la popolazione (10).
In un recente rapporto sui rapporti tra sistema sanitario basato sul 'managed care' e diffusione delle malattie infettive, l'autorevole Istituto di Medicina dell'Accademia americana delle scienze (IOM) sottolinea che "man mano che evolve la drammatica ristrutturazione del sistema sanitario nazionale, il managed care mostrerà i suoi effetti non solo sull'erogazione dell'assistenza quanto su molti aspetti dell'organizzazione della sanità pubblica. La lotta contro le malattie infettive mediante la prevenzione, la sorveglianza, il trattamento e la ricerca, rappresenta uno dei settori più importanti in cui le organizzazioni di 'managed care' possono esplicare il loro potenziale per migliorare marcatamente la salute della comunità" (11).
Queste nuove tendenze sono confermate da recenti contributi. Nel 1997 l'Ufficio regionale per l'Europa del WHO ha intrapreso, adattando la tecnica della meta-analisi alla elaborazione di dati sostanzialmente qualitativi, uno studio comparato dei sistemi sanitari dei paesi europei. Si prevede che lo Stato dovrà abbandonare il più comodo (e forse più efficiente) ruolo di fornitore diretto di servizi per diventare acquirente collettivo (o meglio committente) di servizi sanitari (12). Si tratta di un compito molto più gravoso in quanto deve mettere in atto uno sforzo regolamentare più approfondito e puntuale per
governare il mercato sanitario impedendo le distorsioni tipiche di questo tipo di transazioni economiche.
Come per tutti i profondi cambiamenti di sistema, si possono ottenere vantaggi e svantaggi nella misura in cui l'applicazione sia perseguita correttamente e fiduciosamente e riguardata favorevolmente o meno. Non a caso il dibattito sulla introduzione della assistenza amministrata ha fatto versare fiumi di inchiostro (13). Ciò che è certo è che stanno conquistando terreno nuove prospettive che favoriscono l'orientamento dei sistemi sanitari verso la prevenzione ed a privilegiare formule organizzative che coniugano i due obiettivi principali di ogni servizi sanitario: economizzare nella spesa ed ottenere miglioramenti dello stato di salute della popolazione.
La recente acquisizione della autonomia imprenditoriale da parte delle aziende unità sanitarie locali e l'autonomia tecnico-professionale di cui godono il direttore di Distretto ed il direttore del Dipartimento di Prevenzione potrebbero trovare un fertile terreno per sperimentare a livello locale nuove formule organizzative, senza contare che sarebbe anche un modo per riscontrare il valore degli attestati di formazione manageriale che i dirigenti devono conseguire "entro un anno dall'inizio dell'incarico". I Dipartimenti di prevenzione dovrebbero in quest'ottica trasformarsi, con tutte le difficoltà del caso, da semplici fornitori di servizi in organizzatori di tutte le risorse a disposizione delle comunità per migliorare il loro stato di salute ('Public Health Management') (14).