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Indice >Articolo>Riassunto |
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Il
ruolo dell'ospedale nella gestione dell'assistenza
integrata ai tossicodipendenti ed ai soggetti a rischio:
un'esperienza dell'azienda policlinico Umberto I di Roma (*) |
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Testo
integrale (352KB) |
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Appendice
Versione semplificata della cartella clinica utilizzata nel progetto
di ricerca
Intervento integrato di accoglienza,trattamento, orientamento
ed indirizzo
per tossicodipendenti e soggetti a rischio (119KB) |
| Antonio
Boccia [1], Paolo Villari [1],
Anna Patrizia Barone [1,2], Lamberto Manzoli
[1,3] |
[1]
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Sezione
di Igiene, Dip. di Medicina Sperimentale e Patologia,
Università La Sapienza di Roma |
| [2] |
Scuola
di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva,
Università Tor Vergata di Roma |
| [3] |
Scuola
di Specializzazione in Igiene e Sanità Pubblica, Università
di Bologna |
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| Parole
chiave:Tossicodipendenza; Dipartimento di Emergenza; Assistenza
integrata. |
| Keywords:Drug
abuse; Emergency Department; Integrated health care. |
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Riassunto
Introduzione.
È noto che il soggetto abusatore di droga, alcool o farmaci,
durante il suo percorso di consumatore di sostanze psicoattive,
ha un'elevata probabilità di incontrare una o più
strutture ospedaliere a causa di patologie alcool/droga-correlate
(sindrome d'astinenza, overdose o intossicazione acuta, malattie
infettive, etc.), o di altre situazioni cliniche acute (ad esempio,
traumi). Di fronte a queste richieste l'Ospedale deve saper rispondere
non solo in termini di diagnosi e terapia dell'evento intercorrente,
ma anche di orientamento verso le più idonee strutture di
riabilitazione e di recupero, approfittando della condizione di
"vulnerabilità" che spesso caratterizza l'accesso
ad un Pronto Soccorso e che può costituire una straordinaria
opportunità sia per attuare interventi di prevenzione sia
per avviare un iter terapeutico e/o riabilitativo. Gli autori riportano
nel presente lavoro i risultati del progetto di ricerca Intervento
integrato di accoglienza, trattamento, orientamento ed indirizzo
per tossicodipendenti e soggetti a rischio, oggetto di una convenzione
stipulata tra la Sezione di Igiene del Dipartimento di Medicina
Sperimentale e Patologia dell'Università di Roma La Sapienza,
il Dipartimento Affari Sociali della Presidenza del Consiglio dei
Ministri ed il MURST. Il progetto propone un modello che assegna
all'Ospedale un ruolo significativo nella cosiddetta "rete
integrata di servizi" che, come è noto, rappresenta
il paradigma attuale del sistema di assistenza ai tossicodipendenti.
Metodi.
Il modello utilizzato prevede la costituzione di un team multidisciplinare
composto da internisti, psichiatri e psicologi, tossicologi, nutrizionisti,
assistenti sociali ed igienisti, sensibilizzati e formati in modo
specifico all'approccio ed alla valutazione dei soggetti con problemi
di abuso/dipendenza da alcool, droghe e farmaci, giunti per qualunque
motivazione al Dipartimento di Emergenza e Accettazione (DEA). I
pazienti, sottoposti a ricovero in caso di necessità, sono
successivamente indirizzati, sulla base della valutazione del team
di specialisti, verso le strutture operanti sul territorio nel campo
della tossicodipendenza (Dipartimento di Igiene Mentale, Ser.T.,
Comunità Terapeutiche, Alcolisti Anonimi, etc.).
Risultati.
Nel biennio 1998-2000 sono stati inclusi nel progetto 453 soggetti,
per un totale di 499 accessi al DEA del Policlinico Umberto I di
Roma. In base alla sostanza usata più frequentemente i soggetti
reclutati sono stati classificati in 6 gruppi: alcool (41,5%), eroina
(17,2%), poliabuso (15,2%), soggetti a rischio (10,7%), farmaci
(9,7%) e cocaina (4,6%), con la precisazione che nella categoria
soggetti a rischio sono stati inclusi gli individui con assunzione
occasionale di sostanze psicoattive o con anamnesi di pregressa
dipendenza. Il campione di individui reclutati ha mostrato alcune
caratteristiche omogenee in tutti i gruppi, come ad esempio il sesso
(prevalentemente maschile), l'età (intorno ai 30 anni, con
l'eccezione degli alcolisti, di età media pari a 44 anni),
la scolarità (generalmente bassa), l'occupazione (prevalentemente
disoccupati), il codice di gravità (prevalentemente "verde"
o "giallo"), la bassa età di inizio dell'uso di
sostanze psicotrope (18-25 anni), l'elevata frequenza di ricovero
in ospedale (più del 50% dei casi) e uno stato nutrizionale
per lo più nella norma. La variabile compliance al trattamento,
considerata dal gruppo di ricerca indicatore indiretto di una predisposizione
positiva dei soggetti inclusi nel progetto nei confronti dell'intervento
integrato di assistenza proposto, è risultata generalmente
elevata, in quanto più del 70% dei soggetti ha mostrato la
piena disponibilità a seguire le indicazioni del gruppo di
ricerca. Le variabili che influiscono in modo significativo sulla
compliance al trattamento sono risultate, in modelli di regressione
logistica multipla, lo stato di non disoccupazione e soprattutto
la coscienza del proprio stato di malattia.
Conclusioni.
I risultati ottenuti sembrano indicare con sufficiente chiarezza
che il coinvolgimento del Dipartimento di Emergenza e Accettazione
nella rete integrata di servizi per i tossicodipendenti, oltre al
valore epidemiologico di raccolta dei dati su questo tipo particolare
di utenza, rappresenta un punto centrale per l'inserimento degli
stessi nella rete di servizi di recupero e terapia. In particolare
i dati sulla compliance al trattamento sembrano confermare che la
condizione di vulnerabilità che spesso caratterizza l'accesso
ad un Pronto Soccorso può rappresentare nei soggetti che
fanno uso/abuso di droghe, alcool o farmaci il momento di apertura
di una "finestra terapeutica" in grado di innescare un
circolo virtuoso che porti al raggiungimento di importanti traguardi
terapeutici e preventivi. Gli Autori concludono con alcune riflessioni
sulla organizzazione dell'assistenza ai tossicodipendenti, sottolineando,
tra l'altro, il ruolo centrale nel sistema di assistenza svolto
dai Ser.T., che devono avere tuttavia l'ospedale ed i servizi di
Pronto Soccorso come interlocutori privilegiati. Le difficoltà
che si incontrano nell'attuazione di collegamenti stabili tra ospedale
e servizi operanti sul territorio richiedono tuttavia la dislocazione
stabile presso le strutture ospedaliere di emergenza di personale
in servizio presso i Ser.T., finalizzata al raggiungimento di connessioni
efficaci con i numerosi servizi pubblici e privati operanti nel
settore. |
Summary
- The role of the hospital in the integrated health care of drug
addicts and at-risk subjects: the experience of the Azienda Policlinico
Umberto I in Rome
Introduction.
It is well known that drug-abuse subjects, alcoholists, or individuals
misusing pharmaceuticals, during their history as psychoactive substance
consumers, are very likely to come across one or more hospital facilities,
on account of alcohol/drug-related diseases (withdrawal syndrome,
overdose, acute poisoning, infectious diseases, etc.), or because
of other acute clinical conditions (e.g. trauma). On these occasions,
the hospital should not reply exclusively in terms of diagnosis
and therapy of the immediate episode, but also in terms of steering
these subjects towards the most competent community services, taking
advantage of the vulnerability that often accompanies the access
to an emergency department. This vulnerability may represent an
important opportunity either to realize preventive intervention
or to start a therapeutical and rehabilitive path. In the present
paper the authors report the results of the research project "An
integrated approach for reception, treatment, and prevention for
drug-addicts and at-risk subjects", object of an agreement
drawn up by the Hygiene Section of the Department of Experimental
Medicine and Pathology of the University of Rome "La Sapienza",
the Department of Social Affairs of the Presidency of the Minister
Council and the MURST. The project proposes a model which assigns
to the hospital a significant role in the so called "integrated
network of services", which represents the current pattern
of the health care for drug addicts.
Methods.
The project took place in the emergency department of the Azienda
Policlinico Umberto I of Rome. All subjects with direct or indirect
signs of alcohol and drug abuse were evaluated by a multidisciplinary
team formed by specialists in internal medicine, psychiatrists and
psychologists, toxicologists, nutritionists, social assistants and
public health specialists. The patients were hospitalized in case
of need and, after the assessment by the specialists' team, were
sent to the existing community services (alcoholics anonymous associations,
therapeutic communities, Ser.T., mental health centers, etc.).
Results.
In the period 1998-2000, 453 subjects were recruited in the project,
for a total of 499 accesses to the emergency department. According
to the most frequently used substance, subjects have been classified
in 6 groups: alcohol (41.5%), heroin (17.2%), polyabuse (15.2%),
at-risk subjects (10.7%), pharmaceuticals (9.7%) and cocaine (4.6%).
At-risk subjects include both occasional psychoactive substance
consumers and ex-addicts. The sample showed several features homogeneous
in all groups, such as, for instance, gender (male, for the most),
age (around 30 years, with the exception of alcoholists, aged 44
on average), schooling (generally low), occupational status (mostly
being unemployed) and severity code (usually "green" or
"yellow"). The age of beginning of substance abuse was
generally low (18-25 years), whereas the frequency of admission
to the hospital was generally high (more than 50% of cases). Subjects
on average showed a good nutritional status. The compliance to the
treatment, that should be perceived as a full willingness to follow
the research team's suggestions, was high (more than 70%). The compliance
increased significantly, in a multiple logistic regression model,
if subjects had a regular job and were aware of their disease condition.
Conclusions.
The results of this study indicate that the involvement of the hospital
emergency department within the integrated network of services for
drug-addicts is an effective tool to initiate interventions. Specifically,
data on the compliance to the treatment seems to confirm that the
vulnerability which often accompanies the access to the emergency
department may represent the occasion for the opening of a "therapeutical
window" for drug-abuse subjects, alcoholists, and individuals
misusing pharmaceuticals. Such opening may then trigger a virtuous
circle, leading to important therapeutical and preventive results.
The authors conclude with some considerations on the organization
of the health care for drug-addicts, outlining the central role
inside the network of SerTs, which, however, should include hospitals
and emergency services among their preferential partners. The steady
dislocation of Ser.T. personnel inside the hospital emergency services
is likely to achieve effective and stable connections between the
hospital and the community services. |
Resumé
- Le rôle des hôpitaux dans le cadre de l'assistance
intégrée aux toxicomanes et aux sujets à risque:
le cas de l'Hôpital Umberto I à Rome
Introduction.
Au cours de leur état de toxico-dépendance, les sujets
qui abusent de drogue, d'alcool et de médicaments, sont susceptibles
d'être hospitalisés à plusieurs reprises à
cause des pathologies liées à l'alcool ou aux drogues
(syndrome d'abstinence, overdose, empoisonnement aigu, maladies
infectieuses etc.), ainsi qu'à d'autres conditions aigues
(par exemple les traumatismes). Dans ces cas là, les hôpitaux
ne devraient pas seulement fournir des diagnostics et des thérapies,
mais ils devraient aussi fournir des services de consultations pour
adresser leurs patients aux structures sanitaires de récupération
et de réhabilitation, profitant ainsi de l'occasion de mener
des traitements de prevention et, en même temps, d'entamer
des thérapies de réhabilitation. Les auteurs ont rapporté
les résultats d'une recherche nommée: "Une approche
intégrée pour l'acceptation, le traitement et la prevention
des drogués et des sujets à risque". Cette étude
découle d'un accord entre la Section d'Hygiène du
Département de Médecine Expérimentale et de
Pathologie de l'Université de Rome "La Sapienza";
le Département des Affaires Sociales auprès de la
Présidence du Conseil des Ministres; et le MURST. Selon ce
projet, les hôpitaux jouent un rôle très important
dans le cadre de ce qu'on appelle "le réseau intégré
des services", qui représente le modèle couramment
adopté pour les services sanitaires fournis aux toxicomanes.
Méthodes.
Cette étude a été menée dans le cadre
des urgences de l'Hôpital Umberto I à Rome. Tous les
sujets qui, tant directement qu'indirectement, présentaient
des symptômes d'abus de drogue, ont été évalués
par un groupe de professionnels de médecine interne, psychiatres
et psychologues, toxicologues, nutritionnistes, assistants sociaux
et spécialistes de santé publique. Les patients, qui
en cas de besoin étaient hôspitalisés, après
avoir été évalués par le groupe de spécialistes,
étaient adressés aux différents services sanitaires
de communauté (les associations des alcooliques anonymes,
les communautés thérapeutiques, les Ser.Ts, les centres
de santé mentale etc.).
Résultats. Entre 1998 et l'an 2000, sur 499 patients qui
ont été acceptés aux urgences de l'Hôpital
Umberto I à Rome, 453 d'entr'eux ont été inclus
dans cette étude. Les sujets ont été divisés
en 6 groupes, selon la substance dont ils faisaient l'usage: alcool
(41,5%), héroïne (17,2%), polyabuse (15,2%), sujets
à risque (10,7%), médicaments (9,7%) et cocaïne
(4,6%). Les sujets à risque comprennent tant les usagers
occasionnels de substances psychoactives que les anciens toxicomanes.
L'échantillon a montré des caractéristiques
homogènes dans tous les groupes: genre (principalement des
mâles); âge (environ de 30 years, à ceci près
des alcooliques qui avaient en moyenne 44 ans); éducation
(généralement d'un bas niveau), condition d'emploi
(principalement des sans-travail) et code de gravité (normalement
"vert" ou "jaune"). L'âge de début
était en général assez jeun (18-25 ans), tandis
que la fréquence de l'hospitalisation était assez
élevée (plus que 50% des cases). En moyenne, les sujets
montraient un état nutritionnel assez bon. La 'compliance'
au traitement - qui doit être perçue comme la volonté
du patient de suivre les avis de l'équipe de recherche -
était elle aussi élevée (plus que 70%). Dans
le cadre d'un modèle de régression logistique multiple,
la 'compliance' augmentait si les sujets avaient un travail régulier
et s'ils étaient conscients de leur condition pathologique.
Conclusions.
Inclure les urgences hospitalières dans le cadre du réseau
des services sanitaires offerts aux toxicomanes, semble une solution
efficace tant pour entamer des thérapies et des traitements
de récupération, que pour collecter des données
rélatives à ce genre de pathologies. En l'occurrence,
les données concernant la "compliance" du patient
au traitement, semblent confirmer que la vulnérabilité
des patients au moment de l'acceptation aux urgences peut représenter
une opportunité pour ouvrir des "fenêtres thérapeutiques"
vis à vis des toxicomanes, des alcooliques et de ceux qui
abusent des médicaments. Celà peut à son tour
entamer un circle vertueux susceptible de fournir des importants
résultats thérapeutiques et de prevention. L'étude
se termine avec quelques remarques sur l'organisation des services
sanitaires aux toxicomanes, mettant en évidence le rôle
joué par les SerTs qui devraient inclure les hôpitaux
et les urgences parmi leurs partners principaux. Un constant déplacement
du personnel des SerTs à l'intérieur des urgences
hospitalières peut bien augmenter les liens entre les hôpitaux
et les services de communauté.
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Zusammenfassung
- Rolle des Krankenhauses zum integrierten Beistand von Drogen-
und anderen Süchtigen: Erfahrungen im Poliklinikum Umberto
I Roms
Einführung.
Alle Süchtigen, ob auf Drogen, Alkohol oder Arzneimittel, kommen
im Laufe der Zeit ihres Gebrauches von psychoaktiven Substanzen,
auf Grund von Alkohol/Drogen bedingter Pathologien (Abstinenz-,
Overdose- oder Vergiftungs-Syndrome, Infektionskrankheiten), oder
anderer akuter klinischer Zustände (z.B. Trauma), früher
oder später mit Krankenhausstrukturen in Berührung. Das
Krankenhaus muß nicht nur zur Diagnose und Therapie, sondern
auch zur Orientierung in die am besten geeigneten Rehabilitations-
und Wiederherstellungs-Strukturen, vorbereitet sein. Das heißt
es muß der Umstand der "Schwäche" des Einlieferungszustandes
in die Erste Hilfe wahrgenommen werden, da er eine außergewöhnliche
Gelegenheit zu therapeutischen und/oder rehabilitiven Vorbeugungseingriffen
darstellt. Die Verfasser stellen die Ergebnisse des Studienprojektes
Integrierter Eingriff bei Aufnahme, Behandlung, Orientierung und
Richweisungg für Drogen- und andere Süchtige vor, das
Objekt eines Abkommens zwischen der Hygienesektion des Departements
Versuchsmedizin und Pathologie der Universität "La Sapienza"
Rom, dem Departement Sozialhilfe des Vorsitzes des Ministerrats
und dem MURST ist. Das Projekt schlägt ein Modell vor, das
dem Krankenhaus eine bedeutende Rolle im sogenannten "Integrierten
Netz der Dienstleistungen" anweist das, wie bekannt, das aktuelle
Paradigma im System der Hilfeleistungen der Drogensüchtigen
darstellt.
Methoden.
Das verwendete Modell sieht die Einrichtung eines, aus verschiedenen
Disziplinen, wie Internisten, Psychiater, Psychologen, Toxikologen,
Ernährungswissenschaftler, Sozialhelfer und Hygieniker zusammengesetzten
Teams vor, alle sensibilisiert und spezifisch vorbereitet auf Erkennung
und Beurteilung von Personen mit Droghen- Alkohol- und Arzneimittelmißbrauch/Abhängigkeit,
die aus irgendwelchen Gründen mit dem Departement für
Not- und Aufnahmefälle (DEA) in Berührung kommen. Die
Pazienten, mit oder ohne Krankenhausaufnahme, werden danach, je
nach Beurteilung des Spezialistenteams, in die relativen Strukturen
eingewiesen (Departement für Geisteskranke, Assistenzstellen
für Drogensüchtige (Ser.T.), Therapeutische Gemeinschaften,
Alkoholisierten-gemeinschaften, usw.).
Ergebnisse. In den Jahren 1998-2000 wurden im Projekt 453 Personen
registriert, mit einer Gesamtzahl von 499 Aufnahmen in die DEA des
Poliklinikums Umberto I von Rom. Die Pazienten wurden nach den am
häufigsten gebrauchten Substanzen in 6 Gruppen gegliedert:
Alkohol (41,5%), Heroin (17,2%), Polyabhängigkeit (15,2%),
Risikofälle (10,7%), Arzneimittel (9,7%), Kokain (4,6%), dabei
muß gesagt werden, daß in der Gruppe Risikofälle
alle diejenigen, mit nur gelegentlichen oder früheren Kontakten
mit psycoaktiven Substanzen, eingeschlossen wurden. Dabei zeigten
alle Gruppen homogene Eigenschaften, wie z. B. Geschlecht (haupsächlich
männlich), Alter (um die 30 Jahre, mit Ausnahme der Alkoholisten,
die im Durchschnitt ungefähr ein Alter von 44 Jahren aufweisen),
Schulbesuch (normalerweise niedrig), Arbeit (in der Regel Arbeitslose),
Gravitätskodex (hauptsächlich "grün" oder
"gelb"), Anfangsalter (18-25 Jahre), Mehrvorkommen von
Krankenhauseinweisungen (in mehr als 50% der Fälle) und einen
mehr oder weniger normalen Ernährungszustand. Die Bereitschaft
zur "Mitarbeit", von der Studiengruppe als indirekter
Anzeiger einer positiven Veranlagung gewertet, war normalerweise
ziemlich hoch, da mehr als 70% der Pazienten mehr als bereit waren
die Anweisungen der Studiengruppe zu befogen. Was die Bereitschaft
zur "Mitarbeit" an der Therapie betrifft, wurde festgestellt,
daß sie von der Nichtarbeitslosigkeit und vor allem vom Verständnis
des eigenen Krankheitszustandes ganz besonders beeinflußt
wird.
Schlußfolgerungen.
Die Ergebnisse scheinen ziemlich klar anzuzeigen, daß die
Miteinbeziehung des Departements für Not- und Aufnahmefälle
in das integrierte Assistenznetz für Drogensüchtige, außer
der epidemiologischen Wichtigkeit der Datensammlung dieser besonderen
Pazientengruppe, einen zentralen Punkt für ihre Einordnung
in das Netz der Rehabilitation und Therapie, darstellt. Vor allem
die "Mitarbeit" Werte scheinen den Schwächezustand
bei der Einlieferung in die Erste Hilfe Station zu bestätigen
und bedeuten in den Pazienten ein "therapeutisches Fenster",
das wichtige therapeutische und vorbeugende Möglichkeiten erreichbar
werden läßt. Die Verfasser schließen mit einigen
Überlegungen zur Organisation der Drogensüchtigenassistenz
ab, wobei sie unter anderem die zentrale Rolle der Assistenzstellen
für Drogensüchtige (Ser. T.) im Assistenzsystem, unterstreichen,
die aber andrerseits das Krankenhaus und die Erste Hilfe Stationen
als privilegierte Unterredner haben müssen. Die auftretenden
Schwierigkeiten in der Verwirklichung stabiler Zusammenarbeit zwischen
Krankenhaus und Assistenzsystemen benötigen jedoch eine beständige
Anwesenheit von Personal der Drogensüchtigenassistenz (Ser.T.)
in den Erste Hilfe Stationen der Krankenhäuser, um wirkungsvollere
Verbindungen zwischen den zahlreichen öffentlichen und privaten
Diensten in diesem Sektor zu erreichen |
(*)
La presente ricerca si è svolta nell'ambito di una Convenzione
avente per oggetto Intervento integrato di accoglienza, trattamento,
orientamento ed indirizzo per tossicodipendenti e soggetti a rischio,
stipulata tra il Ministero dell'Università e della Ricerca
Scientifica e Tecnologica, il Dipartimento Affari Sociali della
Presidenza del Consiglio dei Ministri e il Dipartimento di Medicina
Sperimentale e Patologia (Sezione di Igiene) dell'Università
degli Studi La Sapienza di Roma. Hanno operato nell'ambito della
Convenzione, rendendo così possibile la ricerca: Unità
di Igiene e di Organizzazione Sanitaria - Antonio Boccia (coordinatore),
Anna Patrizia Barone, Maria De Giusti, Lamberto Manzoli, Carla Perria,
Alessandra Tassoni, Paolo Villari; Unità Internistica - Giuliano
Bertazzoni (coordinatore), Annamaria Littera, Berardina Valerii,
Pasquale Staropoli, Giancarlo Aguglia, Benita Potente; Unità
Tossicologica - Paolo Nencini (coordinatore), Maria Caterina Grassi,
Aldo Badiani, Manuela Graziani, Letizia Antonilli, Roberto Marusso,
Anna Colletta, Daniela Del Duchetto, Francesca Pisetzky, Carmen
Suriano; Unità Psichiatrica - Roberto Tatarelli (coordinatore),
Iginia Mancinelli, Vittorio Digiacomantonio, Fiamma Vassallo. A
tutti va l'ampio riconoscimento ed il vigoroso ringraziamento degli
estensori del lavoro.
I risultati della ricerca sono stati presentati e discussi nel corso
del Convegno Nazionale "Ospedale e Territorio", tenutosi
a Roma presso la Sala del Cenacolo di Montecitorio il 6 dicembre
2000 con il patrocinio della Presidenza del Consiglio dei Ministri,
dei Ministeri della Sanità e dell'Università e degli
Assessorati Regione Lazio per le Politiche della Salute e per le
Politiche per la Famiglia, Infanzia e Servizi Sociali. |
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