Nei Paesi che attuano sistemi di welfare state le risorse disponibili, anche se aumentano
in senso assoluto, non paiono mai sufficienti a soddisfare tutte le richieste dei cittadini. Inoltre vi è spesso il sospetto che i servizi pubblici assorbano risorse eccessive rispetto all'effettivo servizio reso. È spontaneo interrogarsi su cosa si ottiene dalle risorse impiegate e quale sia la migliore utilizzazione delle risorse. La sanità, per i suoi crescenti costi, è quella che viene sottoposta a scrutinio con maggiore attenzione e in molti paesi sono stati messi in atto tentativi di misurare la performance del sistema sanitario. In effetti senza misure di performance e in un periodo di rapidi cambiamenti organizzativi del sistema di erogazione dei servizi si rischia di non sapere dove andare e soprattutto cosa funziona e cosa no (ed è suscettibile di miglioramento) [1].
Molti ostacoli rendono arduo questo percorso, alcuni di natura squisitamente ideologica, altri di natura tecnica.
Misurare la performance dei sistemi sanitari finanziati e/o gestiti dallo Stato, sembra ad alcuni non solo superfluo ma "politicamente scorretto". Secondo questa tesi la gestione pubblica dei servizi sanitari eliminerebbe alla radice gli effetti perversi di profitto o peggio
di speculazione tipici della gestione privata [2].
Questo principio sarebbe quindi di per sé sufficiente a rendere superflua la cultura delle misure di performance in quanto i possibili malfunzionamenti non inficerebbero più di
tanto la bontà di fondo di una operazione finalizzata a fornire assistenza sanitaria universale e gratuita al momento del bisogno. Solo recentemente si sta prendendo coscienza che la misura della performance, seguita da conseguenti provvedimenti di recupero delle situazioni inadeguate, è l'unico modo per continuare a difendere un servizio sanitario nazionale: per i sistemi sanitari finanziati con fondi pubblici è sempre più necessario, a giustificazione della spesa sostenuta, "dimostrare" la performance ovvero, seguendo la definizione dell'OMS, dimostrare il raggiungimento dei migliori risultati possibili a parità di risorse confrontando i risultati ottenuti con ciò che il sistema dovrebbe essere in grado di raggiungere con le risorse disponibili.
Un secondo ostacolo di natura ideologica è poi la ancora diffusa convinzione, condivisa da molti cittadini ed operatori, che la performance sanitaria sarebbe in ogni caso comunque già elevata, e quindi non meritevole di ulteriore dimostrazione, per effetto dei successi ottenuti in campo medico e sanitario, fatti conoscere con dovizia di particolari, e che possono considerarsi sufficiente garanzia di efficacia ed efficienza. Vengono attribuiti in questa ottica alla sola assistenza sanitaria i miglioramenti raggiunti in termini di salute dimenticando, o volontariamente ignorando, quanto affermato da Thomas McKeown: "partendo dal passato, una riflessione sulle influenze (della tecnologia medica) sullo stato di salute suggerisce che il miglioramento della salute è attribuibile non tanto a ciò che è accaduto ed accade quando cadiamo malati ma al fatto che ci ammaliamo più raramente e rimaniamo più a lungo sani, non a causa di specifiche misure sanitarie (come ad es. la vaccinazione), ma perché possiamo godere di un più elevato livello nutrizionale e vivere in un ambiente più sano" [1].
Un terzo ostacolo alle misure di performance, ancora di natura ideologica, è la tendenziale ostilità della classe sanitaria a sottoporre a scrutinio i sistemi/servizi sanitari in quanto inevitabilmente ciò porta a mettere in discussione il proprio operato [3]. Anche in questo caso vi è un dilemma di fondo da dirimere: chiarire se la missione dei sanitari sia quella di "curare" (raggiungere un risultato misurabile in termini di performance) o quella di "prendersi cura" (cioè espletare con scienza e coscienza una attività, a sua volta misurabile, ma affatto differente in termini conoscitivi). La classe sanitaria "giura", sulla scorta di precise norme etiche e deontologiche, di fare tutto quanto è in sua facoltà a favore dei pazienti. In questo modo, appunto, garantisce non il risultato ma solo di operare al meglio. Questa dedizione (prendersi cura) compensa eventuali errori (del curare) scusabili in quanto attribuibili al grande colpevole che è la sfortuna ("errare humanum est"). Il fatto che questo dilemma non sia mai stato affrontato in modo sufficientemente esplicito è una spiegazione affascinante del perché una ricerca autorevole come l'Harvard medical practice study [4] ha avuto scarso seguito e che solo di recente la pubblicazione del rapporto dell'Institute of Medicine dell'Accademia delle scienze americana [5] ha richiamato l'attenzione sul problema degli errori in Medicina e sulla tutela della sicurezza dei pazienti. Vi sono poi da superare non poche difficoltà tecniche per giungere a misurare la performance dei sistemi sanitari, in particolare come operare concretamente e soprattutto come dimostrare la correlazione tra interventi sanitari e risultati raggiunti.
La prima difficoltà è insita nel fatto che, per giungere a misurare concretamente il prodotto dei sistemi sanitari è necessario inquadrarlo in un sistema di indicatori. Virtualmente tutti coloro che si sono cimentati nell'elaborazione delle misure di performance hanno sperimentato, almeno una volta, la frustrante sensazione di dovere ammettere l'inadeguatezza dei risultati conseguiti. Forse ciò è dovuto alla semplicità apparente del processo: scegliere una unità di osservazione, raccogliere i dati, evidenziare i risultati. Tuttavia, decidere ciò che deve essere misurato, raccogliere i dati veramente necessari, effettuare gli appropriati aggiustamenti applicativi atti a bilanciare il rischio insito in ogni misura, creare il consenso intorno alla scelta effettuata avvalorandola con una dimostrazione basata sulle prove, stabilire la reale capacità della misura di misurare ciò che si intende misurare, valutare la sua affidabilità, la sua capacità discriminatoria ed il suo rapporto costo-beneficio, ed infine tradurre i dati ottenuti in informazioni utili ed applicabili, costituiscono un vero rompicapo ed un processo estremamente complesso col quale confrontarsi.
Il secondo problema tecnico è metodologicamente più noto e si riconduce alle difficoltà insite nel classico compito epidemiologico di dimostrare, su basi quanto più possibile scientifiche, il nesso di causalità tra un certo fattore ed un evento di natura biologica. Nel caso dei sistemi sanitari la dimostrazione della correlazione degli interventi sanitari con i miglioramenti dello stato di salute è ancora più ardua, perché si tratta di passare dalla soluzione di una singola equazione, per quanto complessa (evento in funzione di uno o più fattori), ad un sistema di equazioni multifattoriali fra loro interagenti difficilmente indagabili in condizioni sperimentali [6].
Ambedue le questioni di natura tecnica appena citate sono un cavallo di battaglia della epidemiologia applicata ai servizi sanitari e dovrebbero rientrare esplicitamente tra i compiti degli operatori di Sanità pubblica.
La teoria e la pratica degli indicatori sanitari sono una antica tradizione della Sanità pubblica. Per conoscere entità complesse e le relative variazioni nel tempo e nello spazio, si sono tradizionalmente da tempo ricercate misure facili e comparabili, che semplificano la realtà. Per rendere esplicito quello che altrimenti rimane vaga osservazione o giudizio ma anche per consentire, a parità di condizioni, comparazioni di eventi. Si tratta di una vera e propria scienza ed arte di proporre, sperimentare e realizzare indicatori sanitari che, applicata ai sistemi sanitari, deve tendere ad un accertamento della performance dei servizi anche se molto autorevolmente si afferma che "considerata l'importanza dell'assistenza sanitaria appare inconcepibile il fatto che non disponiamo ancora di validi metodi per valutare quanto stiamo facendo. Il fatto è che non li abbiamo. I nostri sforzi per misurare in modo sistematico la qualità dell'assistenza hanno meno di dieci anni di vita e quindi si trovano in fase di adolescenza metodologica" [7].
Anche in Italia la storia degli indicatori per la valutazione della performance dei sistemi/servizi sanitari non supera il decennio. Dopo alcune iniziali proposte [8] e la emanazione di appositi decreti ministeriali [9], sono le singole regioni che si sono attivate in questa direzione [10]: la più recente novità in termini di indicatori è inserita della legge del federalismo fiscale [11] che prevede un sistema di garanzia, basato appunto su indicatori e parametri di riferimento, per accertare che non vada perduta, con il decentramento sanitario, la unitarietà dell'azione del Ssn e soprattutto la auspicabile eguaglianza dello stato di salute nella popolazione.
Tutti coloro che sono in qualche modo interessati ai sistemi sanitari (ricercatori, economisti, politici, cittadini) sono attenti ai tentativi che vengono fatti per valutare la performance a livello locale, nazionale ed internazionale.
Gli atti dell'inaugurazione del 9° Master in Epidemiologia dei servizi sanitari dell'Università di Roma Tor Vergata pubblicati in questo numero, vogliono essere una registrazione di quanto di più avanzato viene elaborato nel nostro Paese in Italia a livello di sistemi informativi comparativi regionali e di Azienda sanitaria locale, in linea con lo sforzo culturale della redazione iniziato con la libera traduzione dell'ultimo rapporto OMS presentata con il primo volume del 2001.