In occasione del recente vertice dei Capi di Governo degli otto paesi più industrializzati e della contestuale manifestazione del movimento "no-global" di Genova nel luglio scorso, i mezzi di informazione di massa hanno dato molto spazio alla cronaca, moltissimo ai commenti politici sugli avvenimenti e scarsissimo al significato e ai contenuti del frangente che vedeva riuniti in una stessa città migliaia di persone: la globalizzazione. A questo termine si attribuiscono invece molti e diversi significati che vale la pena di esaminare, sia pure nell'ottica della nostra disciplina.
Con globalizzazione ci si riferisce talvolta all'aumento di comunicazioni, alla facilità di accesso alle informazioni, alla velocità dei trasporti a livello mondiale ed alla conseguente presa di coscienza della nostra vicinanza con gli altri e della condivisione, anche non desiderata, dei reciproci problemi (villaggio globale). Più spesso il termine si usa con riferimento al libero scambio di merci e servizi, al movimento incontrollato di capitali finanziari, in un mercato integrato e globale che soddisfa esigenze primarie ma che induce anche bisogni superflui e premia le rendite da capitale. Talora si allude all'uso non sostenibile delle risorse naturali evocando uno sviluppo industriale selvaggio e privo di regole che si accompagna alla scarsa consapevolezza che la biosfera è un ecosistema inter correlato (interdipendenza globale), che i danni ai beni ambientali non restano appannaggio di una singola nazione e che uno spreco di risorse naturali impoverisce l'intera umanità. È logica conseguenza registrare che il divario si allarga a svantaggio dei più poveri. In certe circostanze, per chiudere questa rapida disamina, si sottolinea la riduzione dell'autonomia decisionale e di potere delle nazioni/stati ed il superamento dei modi (democratici) di rappresentanza e di governo. In questa accezione si richiamano nuovi tipi di mediazioni che diventano sempre più oligarchiche a favore di chi governa i mercati finanziari internazionali, la stampa di opinione, le società multinazionali, il mercato virtuale (Internet).
Non deve sorprendere allora che il grande numero di prospettive e punti di vista produca una massa amplissima di letteratura, per definizione multidisciplinare. E si comprende anche che c'è il rischio che "globalizzazione" diventi un concetto utile solo al dibattito ideologico o, peggio, motivo di controversie su base irrazionale, per incomprensione o voluta ignoranza dei valori in giuoco.
Resta il fatto che è stato da tutti ignorato che la prima vera Globalizzazione ha riguardato la sanità. L'atto costitutivo dell'Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, WHO) si poneva l'obiettivo dichiarato del "raggiungimento del livello di salute più elevato possibile per tutte le popolazioni". Si affermava che la salute era un diritto primario inalienabile di tutti i popoli. La Dichiarazione del 1977, in occasione della trentesima Assemblea (Risoluzione WHA 30.43) confermava che in futuro occorreva ottenere "il raggiungimento per tutti i cittadini del mondo di un livello di salute in grado di consentire loro di condurre una vita socialmente ed economicamente produttiva".
Preoccupata proprio della "grandiosità" del progetto e dalla inevitabile interferenza sulle politiche sanitarie dei numerosi governi nazionali, la WHO si chiedeva se avesse senso parlare di "globalizzazione", concludendo che si avvertiva la necessità di predisporre degli indirizzi di politica sanitaria a livello globale, basati sulle singole esperienze nazionali ma che potessero funzionare in tutti i paesi [1] e che le politiche sanitarie nazionali andavano rafforzate o modificate fino ad adeguarsi allo schema di riferimento globale [2]. In definitiva lo schema disegnato doveva essere abbastanza ampio da racchiudere le necessità di tutti gli stati membri e sufficientemente flessibile da consentire un adattamento delle strategie nazionali e locali nel più vasto disegno globalizzante: "la forza della WHO risiede proprio in questa capacità di lavorare insieme su temi globali e applicarne i principi nel proprio paese con gli adattamenti necessari". Nessuno all'epoca ebbe parole di elogio o di biasimo per questa forma di globalizzazione della salute che, a ben vedere possedeva già allora tutte le caratteristiche critiche oggi oggetto di aspro dibattito.
Purtroppo la spinta propulsiva dell'Organizzazione mondiale della sanità così coraggiosamente dichiarata non si è saputa adeguare ai radicali cambiamenti internazionali in campo politico ed economico e non ha potuto influire più di tanto sulle decisioni politiche ed economiche che hanno riguardato la sanità. Altri organismi internazionali, di fatto, hanno impropriamente fatto pesare il proprio ruolo sulla globalizzazione della sanità, basti ricordare la Banca Mondiale (World Bank), l'Organizzazione mondiale del commercio (World Trade Organization) o il Fondo monetario internazionale (International Monetary Fund), tutti organismi che, logicamente, antepongono interessi finanziari ed economici a valori di benessere e qualità di vita [3].
La globalizzazione è un processo che sta cambiando la natura delle interazioni umane in una molteplicità di ambiti (economici, sociali, politici), ridefinendo i confini spaziali, temporali e cognitivi una volta nazionali o comunitari [4]. In termini di Sanità pubblica ciò comporta la necessità di indagare
a. se esista una relazione tra globalizzazione e stato di salute delle popolazioni;
b. (qualora questa relazione esista) se si tratta di un fenomeno complessivamente positivo o negativo;
c. (se il giudizio è negativo) quali possibilità si hanno di contenerlo e/o ridurne gli effetti.
Sul primo punto non si possono avanzare dubbi. Si sono accumulate negli ultimi decenni prove irrefutabili che i più potenti determinanti della salute nelle popolazioni sono le condizioni sociali, economiche e culturali [5]. Il cambiamento dei mezzi di comunicazione, i più rapidi (e spesso incontrollabili) flussi finanziari, i nuovi soggetti mediatori di potere condizionano irrefutabilmente la crescita economica, la distribuzione del reddito, i consumi, l'organizzazione del lavoro, la disoccupazione e l'insicurezza lavorativa, il livello di istruzione, per citare solo alcuni fra gli argomenti più studiati. Gli effetti supernazionali della globalizzazione creano profonde conseguenze sull'ecologia umana, dall'ipermobilità delle popolazioni all'uso insostenibile delle risorse naturali, alla eccessiva competizione nelle politiche del benessere sociale, all'erosione degli standard ambientali di sicurezza e di salute. I sistemi sanitari nazionali si trovano in difficoltà a fronteggiare fenomeni non "domestici" ed in parte fuori del loro controllo.
Queste interconnessioni tra sanità pubblica nazionale e globale devono ancora essere studiate e comprese in profondità e confermano, se ce ne fosse bisogno, che interessi locali ed interessi globali sono indissolubilmente intrecciati [6]. La vera difficoltà della sanità pubblica, in presenza di un movimento indiscutibilmente decisivo per la salute delle popolazioni, è la mancanza di uno schema concettuale coerente per analizzare determinanti contrastabili solo in una ottica globale. È necessaria forse una vera e propria rivoluzione: rappresentare i rischi per la salute non nella consueta ottica biomedico-patogenetica riferita al singolo individuo, ma piuttosto in termini culturali, evolutivi e storici, riferiti a intere popolazioni separate da frontiere sempre più labili [7].
Sul secondo punto la risposta è più difficile [8]: nei confronti della salute questi movimenti così vasti e penetranti possono essere sconvolgenti ma offrire anche opportunità insperate. Se sono sufficientemente noti i determinanti scientifici, tecnici, economici, sociali, educativi e comportamentali della salute della popolazione, è il ritmo del cambiamento a velocità mai prima sperimentata dal genere umano che pone indiscutibili problemi.
Malgrado queste difficoltà è in corso un esame sistematico degli effetti sia negativi [9] che positivi [10] della globalizzazione. In mancanza di fattori correttivi la globalizzazione, creando occasioni di vantaggio solo a chi ne sa approfittare, conduce ad inevitabili diseguaglianze socio-economiche tra popolazioni come tra individui [11]. Ma i benefici economici, sociali e politici della globalizzazione con conseguenti vantaggiose ricadute sullo stato di salute delle popolazioni, soprattutto più povere e malate, superano di gran lunga gli effetti negativi che si possono e devono correggere (anche per mancanza di valide e credibili alternative) [12].
Il terzo punto riguarda le possibilità di contenere e/o ridurre gli effetti indesiderati della globalizzazione. Se la missione della sanità pubblica è di "garantire le condizioni per cui la gente può rimanere in buona salute" e viene attuata con "le azioni collettive prese dalla società per proteggere e promuovere la salute dell'intera popolazione" [13], la globalizzazione rappresenta un insuperabile banco di prova [14]. In questa ottica la lotta ai determinanti negativi per la salute potrebbe rappresentare un ritorno alle radici storiche della sanità pubblica espandendo la tutela della salute ben oltre il campo di interesse della Medicina. Potrebbe addirittura aprire un nuovo capitolo sulle relazioni tra salute e società, perché a ben vedere promuovere e tutelare i diritti umani è essenziale per promuovere e tutelare la salute. La Dichiarazione universale dei diritti umani del 1948 [15] contiene una lista di specifiche azioni che i governi non debbono fare (né permettere che si facciano) come le discriminazioni, le torture, la carcerazioni in condizioni inumane, interferire con il libero scambio di informazioni, invadere la vita privata, impedire la libere associazioni della società ed azioni che devono effettuare come garantire almeno l'istruzione di primo livello, l'approvvigionamento alimentare, l'abitazione e l'assistenza sanitaria di base. La Dichiarazione è quindi un ottima agenda di Sanità pubblica e chiederne il rispetto è in definitiva una ottima e già codificata ricetta per il punto in esame.
Quale conseguenze, per concludere, la globalizzazione comporta per la Sanità pubblica ed i suoi operatori?
I rapporti tra globalizzazione e salute sono estremamente complessi e non sono affatto conosciute le conseguenze a lungo termine per la maggior parte dei problemi. Solo coloro che lavorano nella Sanità pubblica possono individuare e monitorare le condizioni per le quali la gente può raggiungere più elevati standards di benessere fisico, mentale e sociale [16]. Ma non è sufficiente l'apporto conoscitivo, esercitare una vigilanza scrupolosa dei fattori culturali, economici e politici in campo, segnalare gli inconvenienti che si manifestano ed in particolare le ineguaglianze di salute conseguenti ad una non equa distribuzione di patologie, di rischi, e di conseguenze delle malattie, sono il primo passo per diventare membri di una sanità pubblica planetaria [17]. Il passo successivo, molto più impegnativo, è partecipare direttamente ai movimenti sociali e politici indirizzati alla promozione della salute. Le azioni collettive dovrebbero entrare a far parte della pratica della sanità pubblica e richiamano strategie come rafforzare alleanze, sviluppare opinioni e comunicarle efficacemente tenendo conto che gli operatori fanno parte di organizzazioni professionali e culturali, utilizzano efficaci mezzi di comunicazione col pubblico, possiedono ancora una autorità morale da spendere per la causa della Sanità pubblica [18].
In un mondo lacerato da divisioni economiche, etniche, religiose e culturali, la salute rimane uno dei pochi valori universali. Tutti i movimenti anche più rivoluzionari affermano il primato della tutela della vita, la promozione del benessere ed il rispetto della intrinseca dignità degli esseri umani. La salute può rappresentare un ponte verso la pace, un antidoto all'intolleranza, una fonte di sicurezza condivisa a condizione che si condivida l'affermazione, e si operi di conseguenza, che "la salute globale non richiede solo misure di carattere scientifico e sociale. Essa non può essere conseguita senza che vi sia anche progresso culturale e morale" [19].