All'atto dell'istituzione del Servizio sanitario nazionale, il legislatore si era preoccupato
che "la formazione professionale e permanente nonché l'aggiornamento scientifico culturale del personale del servizio sanitario nazionale" rientrasse tra gli otto obiettivi che dovevano garantire le finalità del Servizio stesso [1]. Il personale del servizio sanitario nazionale, in un certo senso al riparo dallo stimolo rappresentato dalla competizione del libero mercato, doveva tenere sempre aggiornate le conoscenze utili a soddisfare i bisogni degli assistiti e le necessità dei servizi sanitari. Si dovevano anche colmare lacune della preparazione professionale conseguenti al divario tra una sovrapproduzione di personale (in particolare medico, per mancanza di numero programmato) e limitata offerta formativa istituzionale, specialmente universitaria.
Come per molti altri argomenti, ai propositi non sono seguiti i fatti. Il sistema realizzato
non consentiva garanzie di efficacia e, nonostante in tutti i contratti di lavoro del personale sanitario dipendente e convenzionato con il Ssn siano state inserite norme per la formazione e l'aggiornamento, nessuno strumento è stato previsto per la verifica dell'uso del tempo messo a disposizione. Il giudizio sulla sola parte nozionistica (quantità di conoscenze possedute ed incrementate) risultava troppo limitato per stabilire le capacità professionali, riferibili ad altre numerose componenti (conoscenze tecniche, abilità operative, comportamenti interpersonali, spirito di servizio, doti umanitarie). La modifica di atteggiamenti e comportamenti richiedeva una lunga e stretta osservazione da parte di soggetti qualificati, severi ma imparziali, non facilmente reperibili nelle organizzazioni sanitarie. In queste ultime, poi, le garanzie delle posizioni lavorative rendeva, almeno finora, inutili procedere a giudizi che non si potevano accompagnare a corrispondenti sistemi premianti e/o punitivi.
La realizzazione del progetto formativo ha trovato una più precisa indicazione
nella cosiddetta riforma ter [2] che ha esteso l'obbligo della formazione (un obbligo trasformato ironicamente in "incentivazione") [3,4]. La formazione continua ha trovato applicazione, a partire dal gennaio 2001, nel sistema formativo ECM (Educazione continua in medicina) [5,6].
Iniziativa che andrebbe coordinata con le altre previste dalla vigente normativa:
- il corso di formazione in materia di sanità pubblica e di organizzazione e gestione
sanitaria per i direttori generali, "a nomina avvenuta", ed a titolo gratuito in quanto
organizzati ed attivati dalle regioni [7];
- i corsi a pagamento di formazione manageriale obbligatori in quanto "requisito necessario per lo svolgimento degli incarichi relativi alle funzioni di direzione sanitaria aziendale e per l'esercizio delle funzioni dirigenziali di secondo livello"; questo tipo di formazione, ricordando forse che ciò che viene offerto gratuitamente è poco apprezzato, è a spese dell'interessato [8].
Analogamente ad altre innovazioni organizzative, inserite nel nostro sistema sanitario
senza evidenze scientifiche e senza prove sperimentali, pur in presenza di altre alternative possibili, il legislatore ha scelto questa strada, la più facile da introdurre ma una delle più difficili per cercare di raggiungere i propositi della formazione professionale.
Per la sua carica innovativa, e come inizio di un lungo percorso, tale istituzione potrebbe
essere accolta con favore se avesse almeno tenuto conto dei requisiti richiesti ad una formazione continua ottimale:
1. efficace a produrre salute cioè tesa ad ottenere anche risultati di salute e non solo a
migliorare l'efficienza assistenziale;
2. programmata sulla base di un accertamento dei bisogni e scelte di priorità;
3. adatta a rispondere ai rapidi cambiamenti organizzativi e gestionali;
4. capace di includere non solo i fornitori ma anche gli utilizzatori dei servizi sanitari;
5. indirizzata a favorire l'auto apprendimento e l'autogestione;
6. basata su prove di efficacia (alla stregua dei trattamenti terapeutici);
7. edificata sulle positive esperienze già effettuate in questo campo.
La domanda che si impone è se il sistema ECM così come si è andato in questi ultimi
tempi connotando, sia efficace per portare a compimento queste buone e poco criticabili
intenzioni.
Risulta in primo luogo assente una decisa posizione in merito agli obiettivi formativi:
l'offerta formativa avanza un coacervo di proposte di cui sarebbe interessante valutare, a parte gli aspetti qualitativi, la ricaduta in termini di produzione di salute, il principale
metro con cui misurare la formazione in sanità.
In un paese, come l'Italia, notoriamente di "evasori" delle norme, il ricorso alla obbligatorietà della formazione, invece che ad altre forme di incentivazione, appare uno strumento che, oltre a connotare una visione politica generale e come tale legittimamente opinabile, fallisce se non accompagnata da una forte possibilità di controllo e sanzione [9]. Nel mentre si propone la caduta della obbligatorietà delle vaccinazioni, di cui pur si conosce la sicura efficacia, il metodo coercitivo è quanto di meglio sappia offrire l'Autorità sanitaria come ad esempio nel caso dell'accreditamento istituzionale (cioè obbligatorio) delle strutture sanitarie.
L'obbligatorietà della formazione si accompagna ad una obbligatorietà di contribuzione.
Invece di agevolare, anche fiscalmente, la formazione, essa viene posta finanziariamente a carico degli interessati, anzi viene richiesto un contributo a favore dello Stato. Questo
fatto aggiunge il danno alla beffa, in quanto gli argomenti consigliati per la formazione
sono più di interesse pubblico che non privato. Solo un intervento sindacale ha potuto
correggere questo ultimo aspetto imponendo alle Aziende sanitarie di effettuare progetti di formazione aziendale con spese a loro carico. La soluzione a livello locale, fortemente
auspicata [10], trova tuttavia un punto di debolezza per il fatto di essere affidata al management aziendale ed ai dirigenti sanitari dei servizi che dovrebbero ispirare, dirigere e pretendere la formazione continua come una delle tanto vantate armi strategiche
di miglioramento della qualità aziendale. Purtroppo le preoccupazioni di bilancio e gli
impegni contingenti impediscono di fatto troppo spesso una attenta programmazione della formazione a livello aziendale. Quando poi alla ECM viene di fatto assegnato il valore di un accreditamento istituzionale dei professionisti, si riproduce la situazione già sperimentata per le strutture sanitarie. Invece che selezione dei migliori in base alla qualità, il conseguimento obbligatorio dei crediti fornisce un ulteriore "patente" di capacità professionale per "convincere" gli assistiti della bontà dell'assistenza erogata.
La contribuzione obbligatoria non è certo esemplare per ostacolare la ommercializzazione dell'ECM. La quota ministeriale è proporzionale al numero dei crediti forniti e quindi, paradossalmente, alla qualità dell'evento formativo. In altri termini un evento formativo qualificato, per essere in grado di coprire le spese con l'aggiunta della quota ministeriale, non potrà attuarsi senza la partecipazione di un adeguato numero di partecipanti.
Data la rilevanza dell'iniziativa, si può sperare che molte incoerenze dell'ECM possano
essere in futuro eliminate, anche perché restano ancora irrisolti molti problemi quali
il ruolo della Regione nell'individuazione ed accreditamento degli erogatori di
formazione [11];
il ruolo delle Università che, oltre a quello di provider, potrebbero partecipare alla valutazione dei crediti formativi dei vari corsi, almeno a livello regionale; il ruolo degli Ordini professionali non limitato alla registrazione dei crediti acquisti dai propri iscritti; il ruolo delle Società scientifiche e professionali non circoscritto a fornire indicazioni di argomenti da trattare.
In definitiva se, come è stato fatto rilevare da un'indagine condotta in 18 paesi europei,
compresa l'Italia [12], l'Educazione continua in medicina (ECM) dovrebbe:
1. insegnare un comportamento scientifico e non solo nozioni scientifiche;
2. promuovere l'uso della tecnologia informativa;
3. adattarsi ai cambiamenti dei rapporti tra medico-paziente, medico-comunità, medicosocietà;
4. promuovere il lavoro di gruppo;
5. servire a sviluppare la laedership professionale (basata sul sapere, saper fare, saper essere), l'attuale sistema ECM sembra in definitiva suscitare molte perplessità. Si corre il rischio che anche in questo caso, come spesso avviene nel nostro paese, da una partenza con intenzioni lodevoli si arrivi ad un traguardo burocratizzato e di modesta portata.