In un momento in cui viene richiesto a tutti coloro che prendono decisioni in nome o per
conto dei cittadini [1], di dimostrare la giustezza di queste determinazioni [2], non è dato sapere se l’orientamento di prendere decisioni basate su prove scientifiche (evidence-based) sia figlio o padre del desiderio di giustificare le azioni intraprese. Sappiamo però che i moderni mezzi di informazione consentono a chiunque, tanto più se competente, il controllo di interventi anche molto tecnici, verificando la loro aderenza a quanto è pubblicamente conosciuto [3].
Non desta allora meraviglia che la risposta al bisogno di diffondere conoscenze anche ai
non esperti presenta le stesse caratteristiche di un movimento politico-sociale: crescita spontanea, devozione alla causa, adesione diffusa, fiducia in un cambiamento culturale e
sociale. Da quando poi Dave Sackett ha proclamato l’imperativo di praticare una Medicina più scientifica, basata cioè su prove di efficacia [4], nessun clinico osa mettere in dubbio, per la sua eleganza intellettuale, la validità di questo movimento, anche se non sono mancati rimproveri, primo tra tutti da parte dello stesso padre della EBM [5]. Secondo i critici più attenti la EBM potrebbe rappresentare una nuova e moderna forma di “prepotere professionale” che all’asimmetria conoscitiva della materia tecnica aggiunge quella informativa [6]. Si avverte quindi la sensazione di vivere nel pieno della stagione "evidence-based" e cioè l’illusione (secondo alcuni) oppure la certezza (secondo altri) di riuscire a dare una veste scientifica a tutti gli atti ed a tutte le decisioni prese nella quotidiana attività del mondo sanitario [7].
Se uno stretto rapporto tra scienza e pratica è necessario nell’esercizio quotidiano della pratica clinica (Evidence-based Medicine, EBM), a maggior ragione una solida base scientifica dovrebbe essere indispensabile per le decisioni relative alla medicina preventiva (Evidence-based Public Health, EBPH), alla organizzazione dei servizi e dell’intera assistenza sanitaria (Evidencebased Health Care, EBHC) e, ancor di più, per le scelte di politica in genere (Evidence-based Policy Making, EBPM) [8]. Dopotutto, mentre le inesatte decisioni del singolo medico colpiscono un solo paziente per volta, gli errori nelle scelte organizzative e di politica sanitaria si ripercuotono su intere collettività, di soggetti sia malati che sani.
Di queste esigenze si è fatta interprete la più recente legislazione sanitaria come, ad esempio,il Piano sanitario nazionale [9] e la riforma ter [10]. Si può ragionevolmente sostenere che essa è improntata ad una visione troppo illuminista e positivista, che rischia di riservare cocenti delusioni specialmente laddove si lega il "finanziamento di tipologie di assistenza,di servizi e di prestazioni sanitarie" alla dimostrabilità dell’efficacia in base alle evidenze scientifiche disponibili.
Si corre il rischio di assicurare il finanziamento per lo sviluppo, cioè per l’applicazione di ciò che già si conosce, e non per la ricerca, cioè per l’approfondimento di ciò che ancora non si sa.
Sarebbe disastroso se i finanziamenti fossero legati alla presenza di evidenze e non alla loro assenza: anzi la mancanza di evidenze dovrebbe essere la molla per sostenere la ricerca.
Ma è possibile attuare e praticare una "Evidence-based Public Health"? Sono disponibili le
prove scientifiche per gli interventi di sanità pubblica?
Ci sono argomenti sufficienti per poter affermare che se è possibile, e doverosa,
una prevenzione basata su prove di efficacia [11], è ancora lontana la possibilità di una
sanità pubblica evidence-based.
A dispetto della constatazione che la EBM ha trasformato la pratica della medicina
clinica utilizzando i metodi scientifici, in particolare quelli epidemiologici, si può riscontrare che «non c’è stata una analoga esplosione della stessa metodologia nell’area della sanità pubblica », anzi «la comunità scientifica di sanità pubblica ha una grande necessità di produrre una metodologia per fornire una base di “evidenza” atta a risolvere i problemi sanitari della popolazione, di impatto pari a quello che ha avuto la EBM per la medicina clinica »[12].
Non è facile applicare la metodologia EB alla sanità pubblica che è una miscela di fatti
scientifici, di pratiche più o meno empiriche e, spesso, di applicazioni intuitive, che spazia dalla profilassi delle malattie alla politica sanitaria. Va preso atto che la realizzazione di una organizzazione sanitaria sostenuta da prove scientifiche soffre di alcuni limiti.
Intanto il progresso scientifico non è così avanzato come comunemente si crede, specialmente in alcuni campi e l’area della prevenzione è uno di questi [12]. Esiste una grande differenza tra livello di conoscenze biomediche e livello di conoscenze psico-comportamentali, che pure rivestono tanta importanza per gli interventi di prevenzione. La maggior parte dei programmi di medicina preventiva, che riguardano la dieta, il fumo di sigaretta, l'uso di alcolici e di droghe, i comportamenti sessuali si basano su interventi che dovrebbero incidere su abitudini e stili di vita ancora scientificamente poco studiati [13]. Il ricorso a metodi di indagine qualitativi, assolutamente necessari a questo fine, non è stato, almeno finora, sufficientemente apprezzato dagli epidemiologi.
Sempre in tema di prevenzione, la EBPH soffre poi di scarsa trasferibilità dei risultati
ottenuti in altre condizioni in quanto le ricerche finora condotte raramente hanno preso in considerazione il contesto sociale nel quale gli interventi di sanità pubblica vengono applicati e che condiziona pesantemente i risultati stessi. Anche se si è presa coscienza che, nel momento in cui le difficoltà strategiche e gestionali della sanità pubblica si stanno accentuando, si deve ricorrere ad una metodologia scientifica anche per affrontare i problemi organizzativi non vi sono né desiderio né consuetudine di rendere pubbliche e disponibili le esperienze organizzative e gestionali che pure potrebbero costituire una inestimabile base conoscitiva. Eppure gli esperti di EBM avvertono che una significativa causa di distorsione (bias) delle ricerche secondarie è causata dal fatto che come fonte di prova (evidence) sono accettate (né potrebbe essere diversamente) solo le esperienze pubblicate.
Ed infine una EBPH non potrebbe esistere senza qualche forma di ricerca partecipata che, tentando di coinvolgere la stessa popolazione e/o i membri delle organizzazioni nell’identificare e palesare i problemi sanitari e/o organizzativi, è la strada più moderna e promettente per diffondere conoscenze e per prendere decisioni in sanità. La EBPH sconfina in questo caso con la effettiva promozione della salute che, tra la tante definizioni, viene descritta «la scienza e l’arte di aiutare la gente a scegliere il proprio stile di vita ed a mirare ad uno stato ottimale di salute »[15].
È quindi possibile attuare e praticare una Evidence-based Public Health a condizione di
produrre evidenze scientifiche rispetto al valore comparativo delle numerose, diverse e spesso contrastanti possibilità di interventi preventivi, organizzativi e di politica sanitaria resi possibili dallo sviluppo tecnologico e diffondere tali conoscenze al livello decisionale appropriato per favorirne la più larga applicazione pratica.