Nel libro "Una storia tra due città" del 1859, Charles Dickens così descriveva
le condizioni che precedettero la Rivoluzione francese: "erano i giorni migliori, erano
i giorni peggiori, era un'epoca di saggezza, era un'epoca di follia, era tempo di fede,
era tempo di incredulità, era una stagione di luce, era una stagione buia, era la
primavera della speranza, era l'inverno della disperazione, ogni futuro era di fronte a
noi, e futuro non avevamo, diretti verso il paradiso, eravamo incamminati nella direzione
opposta. A farla breve, era quello un tempo così simile al nostro che alcune fra
le voci più autorevoli, quelle che più strillavano, insistevano a giudicarlo, nel bene e
nel male, solamente per superlativi" (1).
Come interpretare meglio il disorientamento che si ricava dagli innumerevoli annunci di
riforma del sistema sanitario che dovrebbe riguardare i medici, i malati cronici, gli anziani,
e toccare la realizzazione della rete territoriale, la ristrutturazione di quella ospedaliera,
l'assistenza integrativa o sostitutiva, la riduzione delle liste di attesa, la creazione dei
centri di eccellenza, la privatizzazione del rapporto di lavoro, la certificazione di qualità
delle cure, l'accreditamento delle strutture, le modalità dell'educazione continua in medicina, e via enumerando? Tutto questo nell'ambito di una "devolution" in atto della materia sanitaria alle regioni ed enti locali che, a cascata, aumenta non solo gli argomenti oggetto di revisione ma i centri decisionali (2).
C'è davvero da domandarsi se non si stia assistendo al "Big Bang" del servizio sanitario
nazionale. All'inizio di quest'anno, il Ministro della Salute Girolamo Sirchia ha richiamato
alcune disfunzioni (il Ministro ha parlato di "difetti") della applicazione della pur recente
riforma sanitaria (ter), che occorrerebbe urgentemente correggere (3): a. la "falsa" aziendalizzazione della Asl e degli ospedali; b. il "troppo potere" monocratico ai Direttori
generali; c. la "forzatura" sui primari e capi dipartimento a trasformarsi da medici in
gestori; d. le "negative" conseguenze della libera professione intramoenia; e. la
"difformità" quali-quantitativa dei servizi erogati nelle varie regioni.
Essendo il Ministro un ottimo medico sa bene che la correzione degli errori non è solo un
atto dovuto ma la reazione fisiologica di ogni organismo ben funzionante e dotato di un
integro apparato sensoriale e motorio. Ma dovrebbe anche sapere che di ogni malessere
occorre distinguere i sintomi dalle cause, e che una terapia eziologica è sicuramente più
efficace di una sintomatologica. Ci si chiede cioè se i difetti che si intende modificare non siano una espressione di anomalie ben più profonde e se i rimedi proposti siano stati
sottoposti a qualche verifica sperimentale di efficacia. Nel momento in cui il Ministro
sostiene che la Medicina dovrebbe essere "evidence-based" non è ragionevole auspicare che ciò possa avvenire anche per la politica sanitaria?
Il Servizio Sanitario Nazionale è un sistema progettato nel dopoguerra, nato nel 1978, che deve operare nel 21 secolo ed anche se, dal punto di vista organizzativo e gestionale, è stato sottoposto a costanti adeguamenti [1], non si è mai posto mano a profonde modifiche strutturali come ad esempio una reale separazione tra "acquirenti" e "fornitori" di servizi sanitari dando vita ad un effettivo mercato sanitario basato su una concreta competizione/concorrenza tra fornitori sia pubblici che privati. La gestione pubblica e fondamentalmente monopolistica dei servizi sanitari, per supplire alla mancanza di stimoli concorrenziali, ha fatto ricorso a strumenti per il miglioramento della qualità (Accreditamento istituzionale, Carta dei servizi, Uffici di relazione con il pubblico, Educazione continua in medicina) che sono stati immediatamente burocratizzati ed attuati, non formalmente, solo laddove è presente la buona volontà degli operatori.
La riforma del titolo V della Costituzione (4) (e successive leggi di attuazione) ha ora la
potenzialità di portare una modifica strutturale determinante del SSN (5), facendo perno
sulla regionalizzazione, con cambiamenti sul piano istituzionale, dell'offerta assistenziale,
del modello organizzativo-gestionale dei servizi e delle prestazioni. Si sono create quindi le premesse affinché ciascun livello di governo possa contribuire in vario modo ed in vario
grado ad accertare, organizzare e garantire le migliori condizioni che promuovono e tutelano la salute dei cittadini.
Le premesse purtroppo non significano ancora realizzazione. Nessuna normativa costituzionale e legislativa, per quanto si sforzi di definire funzioni e ruolo dei vari livelli di
governo, sarà in grado di definire la rete di relazioni che si dovrà istituire tra i diversi
segmenti e che caratterizza gli aspetti operativi del federalismo. Ma il fatto è che sono
proprio queste relazioni operative quelle che influenzeranno la capacità della sanità pubblica di tutelare e promuovere la salute della gente. È venuto cioè il momento, dopo tante istanze, di impiantare e far funzionare un sistema di monitoraggio della qualità dei servizi sanitari a livello nazionale che non turbi il movimento federalista ma che consenta comunque di effettuare confronti che stimolino il miglioramento continuo della qualità dei servizi forniti e, in ultima analisi, incrementino i risultati in termini di salute. Si potrebbe così ottenere il duplice beneficio di misurare la qualità del sistema sanitario, specialmente in presenza di più sistemi sanitari regionali, e di attuare il sistema di garanzie del diritto alla salute previsto dalla legge sul federalismo fiscale (6).
Anche negli USA del resto, in questi mesi, si sta tentando di attuare un "national
quality measurement and reporting system" (NQMRS). Sono tre le ragioni che vengono
addotte per intraprendere questa rilevante impresa (7). Per prima cosa ci dovrebbe
essere un solo livello di qualità dei servizi sanitari in tutti gli USA (se gli USA si
preoccupano di questo requisito non disponendo di un servizio sanitario nazionale, in
Italia la regionalizzazione dei servizi sanitari rende ancora più attuale la necessità di
verificare che la qualità dell'assistenza non si diversifichi in maniera superiore a
quella già esistente). Secondariamente, per ottenere un miglioramento della qualità
dei servizi sanitari, è essenziale una azione coordinata e finalizzata su pochi ma
chiari ed importanti obiettivi. Il sistema di misura della qualità, pur lasciando inalterate
le priorità scelte localmente, consente di individuare le aree dove è più necessario
attivare cambiamenti e concentrare l'attenzione. Per finire, si possono ottenere economie di scala nella raccolta ed analisi di dati se, dalla miriade di misure di qualità
finora proposte, si riesce a individuare una serie di indicatori e standard nazionali,
significativi e condivisi.
Non è casuale che l'esigenza di misurare e migliorare la qualità dei servizi sia contestuale
alla richiesta di dimostrare il valore dei servizi di assistenza sanitaria e di conoscere la
performance delle organizzazioni e dei fornitori di servizi sanitari (8). La novità di questa
esigenza nasce da una maggiore consapevolezza che il monitoraggio continuo della qualità rappresenti un forte stimolo a migliorare gli effetti in termini di salute (outcomes) degli interventi sanitari (9), laddove un "outcome" non è altro che un cambiamento dello stato di salute attribuibile ad un intervento sanitario.
Esiste una qualche responsabilità degli operatori di sanità pubblica se attualmente esistono solo scarse informazioni sistematiche sulla qualità dell'assistenza sanitaria fornita ai cittadini italiani. Le poche ricerche eseguite confermano sostanziali deficit di qualità e va criticato il fatto che pochi tentativi siano fatti in questa direzione, ben sapendo che senza informazioni sono improbabili sostanziali miglioramenti della qualità dei servizi sanitari erogati. L'impegno ad indirizzare i sistemi sanitari verso un preciso ed esplicitoobiettivo di guadagno di salute, o meglio di qualità di vita, degli assistiti, è comune a tutti i sistemi sanitari dei paesi tecnologicamente avanzati, e sposta chiaramente l'accento dai problemi di finanziamento e di organizzazione dei servizi sanitari alla erogazione di una assistenza che migliori la salute della popolazione (10).
Obiettivi chiari, esplicitamente definiti e condivisi di misura di outcome, se posti in
rapporto alla spesa sanitaria sostenuta, permetterebbero di valutare l'efficienza dei
sistemi sanitari, senza contare che renderebbero parzialmente superfluo il sistema di
verifica dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza (LEA) che a ben vedere è ancora
da considerare, per molti versi, una misura strutturale (di input).
La legge istitutiva del SSN prescriveva di fissare "i livelli delle prestazioni sanitarie
che devono essere, comunque, garantite a tutti i cittadini" [2] e, con maggiore precisione, affermava che "Il piano sanitario nazionale stabilisce, per il periodo della
sua durata [...] gli indici e gli standard nazionali da assumere per la ripartizione
del fondo sanitario nazionale tra le regioni, al fine di realizzare in tutto il territorio
nazionale un'equilibrata organizzazione dei servizi…". Solo con l'art. 54 della legge
finanziaria per il 2003 il Parlamento ha recepito con legge ordinaria il contenuto
del DPCM sui livelli essenziali di assistenza (LEA) del 29 novembre 2001. Ma se
l'obiettivo finale di un sistema sanitario è il miglioramento dello stato di salute
della popolazione l'attenzione andrebbe rivolta a standard espressi in termini di
risultati (outcomes) [4]. I LEA non forniscono però standard assistenziali (delle strutture,
dei processi e soprattutto dei risultati per principali condizioni patologiche o
gruppi di assistiti) [3]. Così come sono i LEA appaiono piuttosto un freno al federalismo
[5] impedendo alle regioni di decidere discrezionalmente le priorità di allocazione
delle risorse sia tra settore sanitario ed altri settori di intervento pubblico che
tra i diversi tipi di assistenza. Con il risultato che il rispetto di standard nazionali
(non basati su misure di risultato) richiede che le preferenze sub-centrali rimangano
subordinate alle scelte nazionali.
Le proposte di modifica del SSN avanzate dal Ministro della salute [6] - ripristinare i
consigli di amministrazione della Asl e degli ospedali al fine di ridurre il potere dei
Direttori generali; affidare la gestione ordinaria a personale amministrativo dipendente
dai capi dipartimento; far esercitare la libera professione intramoenia solo negli
ospedali che non hanno liste di attesa; creare nel sud Italia una rete di centri di
eccellenza - sono in questa luce ben poca cosa per condurre il sistema alla sua missione
più originale: incoraggiare ed assistere i cittadini a rimanere sani; garantire eguaglianza
del diritto all'assistenza; elevare lo standard di tutti i servizi sanitari erogati; assicurare
la facilità di accesso ai servizi sanitari; fornire servizi gratuiti al momento dell'uso;
soddisfare le aspettative degli assistiti; rimanere un servizio sanitario ma sensibile ai
bisogni locali.
Augusto Panà, Armando Muzzi