L'Etica nel Servizio sanitario nazionale

Ethics in the Italian National Health Service

Nella nostra epoca l'Etica è diventata di gran moda. Di volta in volta si argomenta di
Etica della politica, Etica del mercato, Etica della pubblicità, Etica professionale, Etica
dello sviluppo, Etica degli investimenti e persino Turismo etico. La Medicina non poteva
mancare all'appello, con discipline quali l'Etica medica, la Bioetica, l'Etica clinica e,
ovviamente, l'Etica di Sanità pubblica. La nostra rivista ha contribuito, pur con i suoi limiti, alla divulgazione di quest'ultima materia [1], ma è comunque suggestivo che, in tempo di crisi dei valori morali, si ricerchino argomentazioni etiche per guidare i comportamenti pratici della gente, per sostituire la "voce" della coscienza individuale con quella della coscienza collettiva. La storia è però piena di esempi sulla perversità che può assumere questa soluzione: dalle guerre alle persecuzioni, dalle lotte politiche a quelle religiose. Questa ambivalenza di valori, la necessità di fornire elementi di giudizio senza al tempo stesso vincolare la libertà individuale, spiega la difficoltà di elaborare un Codice etico.
Questa premessa appare indispensabile per commentare "L'etica del sistema" inserita nel
quadro di riferimento del terzo Piano sanitario nazionale (PSN), appena pubblicato [2].
L'attuale PSN si ispira esplicitamente ai cosiddetti "sette principi di Tavistock" [3,4] ai quali ne vengono aggiunti due: la responsabilizzazione di chi opera in sanità e la libera scelta del paziente. Ma questi fondamenti non sono sembrati evidentemente ancora sufficienti perché il PSN fa ricorso ad ulteriori otto principi essenziali, in parte sovrapponibili ai precedenti [5], per "la necessità di garantire ai cittadini un sistema sanitario equo" in quanto l'equità "è stata finora sottovalutata, uscendo spesso perdente nel conflitto con l'efficienza" [6].
Coloro che operano nel Servizio sanitario nazionale sono consapevoli delle iniquità presenti nel sistema [7]. Non è detto però, o per lo meno non è scontato come sembra, che: 1. siano conosciuti e compresi dagli operatori sanitari i principi etici citati in mancanza di una formale istruzione pre e post laurea di questa disciplina; 2. che sia sufficiente menzionare i principi etici per farli diventare istruzioni etiche; 3. che sia facilmente realizzabile il passaggio dalla conoscenza dei principi ai conseguenti comportamenti; 4. che sia possibile creare un ambiente culturalmente etico nell'ambito delle istituzioni senza prima aver attuato e soprattutto diffusamente condiviso un dibattito interno sull'argomento.
L'intenzione degli estensori del PSN è chiaramente di fornire un insieme di principi che possano rappresentare una guida ed un supporto etico per coloro che debbono prendere decisioni, a tutti i livelli del sistema di erogazione dei servizi sanitari, riconoscendo implicitamente che a tutti i livelli si possono creare conflitti etici. Riguarda quindi operatori che devono prendere decisioni che interessano singoli pazienti e specifiche situazioni; come pure le organizzazioni sanitarie che devono perseguire la propria missione, inclusa la responsabilità di fare il bene dell'intera società; ed i governi che devono garantire, con le loro politiche, non solo l'efficacia e l'efficienza ma anche
l'equità dell'intero sistema sanitario; ed infine la gente che dovrebbe comprendere come il sistema sanitario funziona quando al suo interno si manifestano problemi o conflitti di natura etica.
Questo allargamento della funzione etica da guida per i singoli individui ad indirizzo per
azioni collettive è caratteristica dell'Etica di Sanità pubblica, definita come l'identificazione, l'analisi e la soluzione dei problemi etici che si manifestano nella pratica e nella ricerca di sanità pubblica" [8].
Occorre riconoscere che finora un approfondimento sull'Etica di Sanità pubblica ha avuto luogo in USA e più recentemente in Inghilterra, ma poco in Italia [9]. Nel PSN si fa esplicitamente menzione di "principi etici di massima che si rivolgono a tutti coloro che hanno a che fare con la sanità e la salute e che, non essendo settoriali, si distinguono dai codici etici elaborati dalle singole componenti del sistema (medici, enti)". Viene quindi stabilito che si tratta di generiche affermazioni di principi etici e non di un vero e proprio codice, e che, per di più, non si identificano con i codici deontologici professionali o di pubblici dipendenti [10,11].
Per la verità, in un autorevole editoriale del BMJ, si proponeva la creazione di un unico codice etico condiviso da tutti coloro che hanno interessi nel sistema sanitario (stakeholders), in modo da creare le condizioni per ottenere un comportamento cooperativo e di mutuo rispetto [12].
Anche se è auspicabile che ogni professione si doti di un proprio codice etico, specifico per la disciplina esercitata, deve essere chiaro che non potrà ignorare o contraddire i principi di base che devono essere comuni e condivisi. Principi che, si spera, diventino universali anche se è ammissibile che nei vari paesi esistano alcune differenze di articolazione e/o di interpretazione in relazione alla storia, alle situazioni sociali ed economiche, ad altre circostanze locali.
I codici etici, specifici per disciplina, se da una parte segnalano la encomiabile aspirazione a fornire una piattaforma morale ai propri membri ed a rinforzare i propri standard professionali presentano alcuni punti deboli: 1) dividono il mondo dell'assistenza sanitaria che ha invece bisogno della massima cooperazione funzionale; 2) sono fortemente orientati ai quattro principi di Gillon [13], più noti perché sono il sostegno dell'Etica medica, ma più circoscritti perché si riferiscono alla sola area della medicina clinica; 3) sono da considerarsi utili più per acquisire la fiducia dei clienti, cioè dei malati che si rivolgono agli specialisti, che dei cittadini tutti.
A questo punto, tenuto conto che i principi etici generali sono inseriti nel PSN e che i codici etici specifici per disciplina sono in certo qual modo "limitati", viene spontaneo chiedersi se sia giusto dotarsi di un codice etico di sanità pubblica.
Giocano a favore di questa "impresa": 1) il riconoscimento che la Sanità pubblica storicamente affonda le sue radici nell'Etica: sono incontestabili le attinenze tra precetti igienici e precetti religiosi e le analogie tra comportamenti virtuosi e comportamenti salubri, tanto che molti contenuti dei Libri Sacri di tutte le Religioni non sfigurerebbero nei testi di Igiene ambientale e personale; 2) il richiamo ai principi etici del PSN la cui applicazione è in parte responsabilità degli operatori di sanità pubblica; 3) la presa d'atto che l'ispirazione ai principi scientifici, particolarmente evidenziati nel Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000, si devono accompagnare a principi etici, specialmente quando si orienta il sistema di tutela della salute verso forme di mercato e di aziendalizzazione; 4) le iniziative in questo campo come la pubblicazione
del codice etico di sanità pubblica della Associazione americana di Sanità pubblica
(che viene tradotto e pubblicato in questo numero della Rivista); 5) e, soprattutto, il fatto che Sanità pubblica ed Etica sono inseparabili in quanto l'Etica pubblica o dell'organizzazione [14] fornisce la piattaforma morale sulla quale la nostra disciplina fonda la propria missione.

Augusto Panà, Armando Muzzi