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se si possono avanzare critiche alla Epidemiologia perché si è concentrata
quasi esclusivamente sullo studio dei fattori di rischio[1]
e solo da poco tempo rivolge la sua attenzione ad altri importanti aspetti delle
Scienze mediche (Epidemiologia clinica ed Epidemiologia dei Servizi sanitari),
non vi è dubbio che questo tradizionale aspetto è quello che maggiormente
ha contribuito all’affermazione che tale disciplina sia da ritenere l’architrave
della Sanità pubblica. Nulla è più sicuro del principio che
la prevenzione di qualsiasi fenomeno morboso, indiscutibile missione della sanità
pubblica, richiede un sistematico accertamento delle cause, delle concause e dei
fattori di rischio. Solo in questo modo è possibile tentare di ridurre,
in modo scientifico e non empirico, il carico morboso correlato ad un determinato
rischio. Per rischio, come è noto, si intende la probabilità che
si verifichi un evento nocivo e per fattore di rischio un elemento che aumenta
questa probabilità[2].
La recente pubblicazione
del Rapporto WHO 2002 “ridurre i rischi e promuovere una vita
sana”[3]
ha il merito, come è già avvenuto per i precedenti Rapporti, di
portare alla ribalta argomenti di grande attualità ma anche di sollevare
animate discussioni. Ciò è avvenuto, ad esempio, per il noto Rapporto
dell’anno 2000 sulla misura della performance dei sistemi sanitari[4]
che, se da una parte ha suscitato apprezzamenti per lo sforzo concettuale ed attuativo,
dall’altra ha provocato critiche alla metodologia seguita ed ai risultati
ottenuti[5].
La ragione di queste dispute risiede nel
fatto che, per misurare i fenomeni sanitari (performance dei sistemi sanitari
nel caso del Rapporto 2000, rischi per la salute nel rapporto 2002),sono necessarie
premesse “politiche” che possono non essere universalmente condivise
ed oggetto quindi di critiche quando non di vere censure.
Il Rapporto WHO
2002 ha l’indiscutibile pregio di mettere ordine concettuale sulla
relazione
tra basi epidemiologiche ed attività preventive, punto centrale per la
teoria e
la pratica della Sanità pubblica. In aggiunta, si sta manifestando
un generale impegno a
fornire interventi, intesi a migliorare le condizioni
di salute degli individui e delle popolazioni, supportati dalla cosiddetta conoscenza
basata su prove scientifiche, sia che si parli di prevenzione (evidence-based
prevention) che di sanità pubblica nel suo complesso (evidence based public
health).
Nel Rapporto WHO 2002 PER STIMARE, per tutti i paesi del mondo (suddivisi
in 14
diverse regioni sulla base della localizzazione geografica e del grado
di sviluppo), IL livello
di cattiva salute (malattie, disabilità e
morti), espressa in DALY (disability-adjusted life
year)[6],
viene PRESO IN CONSIDERAZIONE un ristretto numero di fattori di rischio
la
cui scelta è stata oggetto di lunghe discussioni. A fronte del loro incalcolabile
numero ne sono stati presi in considerazione solo dieci: sesso non protetto, nascita
sottopeso, carenza di ferro, elevata colesterolemia, alta pressione arteriosa,
consumo di tabacco, consumo di alcool, acqua non potabile e cattiva igiene domestica,
inquinamento indoor ed obesità. Questi fattori sono stati scelti perché
rappresentano le cause attuali delle malattie a più elevata incidenza e
prevalenza nel mondo: si calcola che complessivamente che essi siano la causa
di più di un terzo dei decessi, senza contare inoltre che esiste una concreta
possibilità della loro riduzione e/o eliminazione[7].
Il Rapporto WHO 2002 offre una quantità di argomenti meritevoli di essere
presi in
considerazione ma tre in particolare richiamano l’attenzione
ai fini della definizione ed
accertamento dei rischi per la salute:
1)
il tentativo di precisare meglio le relazioni tra carico di malattia e fattori
di rischio;
2) la attestazione della presenza, accanto a fattori di rischio
pericolosi, di quelli protettivi per la salute;
3) l'elaborazione di un sistema
di identificazione e di riferimento degli interventi preventivi
ad elevata
efficacia rispetto al costo (il cosiddetto CHOICE, CHOosing Interventions
that are Cost-Effective).
L’identificazione, quantificazione e caratterizzazione
dei pericoli per la salute umana (ed
anche per la salute ambientale) hanno
dato luogo ad una serie di attività denominate
complessivamente accertamento
del rischio (risk assessment). In questo campo, la maggior parte della ricerca
scientifica è indirizzata a stabilire se esiste o meno un rischio mediante
una stima del rischio assoluto e di quello relativo (comparazione tra persone
esposte o meno al rischio). Di rado viene accertato l’impatto dei fattori
di rischio sulla popolazione rispondendo al quesito: in una determinata popolazione
quanta parte dell’intero carico di malattia potrebbe essere causata da tale
rischio? Una possibile precisazione della relazione tra fattori di rischio e carico
di malattia, infatti a, contribuendo a stimare il carico di malattia derivante
dai diversi fattori di rischio, potrebbe fornire anche un quadro complessivo del
contributo relativo dei diversi fattori di rischio allo stato di salute. Si tratta
di un’informazione oltremodo utile a coloro che debbono programmare i servizi
sanitari e fare scelte sulla allocazione delle risorse basandosi sul “peso
morboso” che hanno intenzione di contrastare.
Il passo successivo dell’accertamento
del rischio è infatti la possibilità di stimare il carico
morboso
attribuibile (la proporzione del carico corrente dovuto alla passata esposizione
ai fattori di rischio) ed il carico morboso evitabile (la proporzione del carico
evitabile qualora il livello, attuale e futuro, dei rischi venga ridotto.
Il secondo elemento di riflessione è l’attestazione della presenza,
accanto a quelli pericolosi, di “fattori di rischio” protettivi, di
cui poco si sa e poco si parla. In particolare, i fattori psicosociali sembrano
possedere capacità protettive sia dirette (la qualità delle relazioni
sociali in famiglia, sul lavoro esercitano effetti sulla salute fisica e mentale),
che indirette (influenzando comportamenti favorenti la salute)[8].
I fattori protettivi hanno quindi la capacità di promuovere comportamenti
positivi ed inibire comportamenti negativi per la salute riducendo in questo modo
l’impatto dell’esposizione ai rischi. Se la sanità pubblica deve
perseguire la promozione della salute deve sempre più mettere al centro
della sua azione i fattori protettivi superando l’esclusivo interesse per
i fattori pericolosi, oggetto della prevenzione delle malattie.
Consapevoli
che l’accertamento di un rischio rappresenta un’opportunità per
la prevenzione e che la potenzialità della prevenzione nel ridurre i rischi
già noti e più diffusi è enorme, di gran lunga maggiore di
quanto comunemente si creda, rimangono da stabilire i tipi di intervento idonei
a diminuire l’esposizione ai rischi o a ridurre l’effetto dei rischi
sulla salute, i loro costi, la compatibilità con le risorse disponibili.
Con il sistema CHOICE si intende fornire un database, regolarmente aggiornato,
sui costi ed i risultati di un gran numero di interventi sanitari di natura promotiva,
preventiva, terapeutica e riabilitativa[9]. Per realizzare
questo progetto si sono dovute superare molte difficoltà perché,
mentre sono numerose le informazioni che riguardano gli effetti degli interventi
su singoli individui, molto più rare sono le conoscenze sull’impatto
degli interventi sull’intera popolazione (anche per intrinseche difficoltà
di valutazione)[10]. Nondimeno si tratta di un meritevole
tentativo sul modo di selezionare gli interventi sanitari e di attribuire le priorità
con scelte basate su elementi di giudizio certi. Non basta infatti essere in possesso
delle conoscenze "evidence-based" su specifici interventi, ma occorre
anche superare le incertezze di operare la migliore scelta tra opzioni diverse.
Un ulteriore mossa verso la evidence based prevention e la "evidence based
public health" che possono, a buona ragione, essere considerate il nuovo
modo di praticare
la Sanità pubblica[11].
Armando Muzzi, Augusto Panà
Istituto di Igiene, Università di
Roma Tor Vergata
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