La "riabilitazione" del servizio sanitario nazionale

Il Servizio sanitario nazionale (Ssn) compie in questi giorni 25 anni 1. Se per un uomo si tratta di una scadenza che viene considerata il passaggio dalla giovinezza, cui si perdonano errori di inesperienza, alla piena maturità responsabile e produttiva, per un sistema sanitario è il tempo necessario per trarre un bilancio del passato e concepire promesse per il futuro 2.
Sono stati proposti diversi modi per valutare la performance di un sistema sanitario 3.
L'Organizzazione mondiale della sanità, nel Rapporto 2000, ha usato tre criteri: la salute
prodotta, la capacità di rispondere alle aspettative dei cittadini e l'equa contribuzione 4. A fronte dei plausi per la temeraria impresa di valutare la performance dei sistemi sanitari
dei 198 paesi che costituiscono l'OMS, non sono mancate critiche alla metodologia ed ai
risultati ottenuti 5. La più seria delle obiezioni è la difficoltà di attribuire ad un sistema
sanitario i guadagni di salute di una popolazione, in quanto è da tempo noto che, tra tutti i più importanti determinanti della salute, i servizi sanitari hanno il peso più
modesto 6.
Nel caso del Ssn, per poter trarre un bilancio, sarebbe stato necessario fare un confronto, in identiche condizioni, con un sistema sanitario alternativo, ad esempio mutualistico obbligatorio,prendendo in considerazione non tanto il livello di salute della popolazione quanto la valutazione della efficacia (in termini di impatto dei servizi sanitari sulla prevenzione ed il trattamento delle malattie e malesseri di coloro che ricorrono ad esso), di efficienza (in termini di combinazione di risorse richieste per produrre i servizi sanitari al più basso costo) e di equità (in termini di giusta distribuzione dei costi e benefici nella erogazione dei servizi sanitari).
Ad ogni modo, col passare del tempo, la gente ed i suoi rappresentanti elettivi si sono resi conto che il miglioramento della salute della popolazione, evidente e misurabile col notevole guadagno di speranza di vita ottenuto, era da attribuire alle superiori condizioni di vita e di lavoro piuttosto che ai servizi sanitari. Anzi si è presa coscienza che i servizi sanitari, specialmente quelli rivolti alla persona, trovano ostacoli sempre più insuperabili per migliorare la salute ed il benessere della popolazione in quanto vengono richieste prestazioni che non riguardano più il recupero della salute perduta ma l'acquisto del benessere fisico e psichico 7. Un fenomeno che non veniva eliminato neanche aumentando la spesa sanitaria e un sintomo che non poteva passare inosservato, sopratutto alle autorità economico-finanziarie.
Questo comportamento, da "figlio degenere e spendaccione", non poteva essere previsto dai padri fondatori del SSN in quanto allora prevaleva l'opinione, poi dimostratasi errata, che la istituzione di un sistema di servizi sanitari di libero ed universale accesso avrebbe potuto migliorare il livello di salute della popolazione al punto da indurre una riduzione della domanda sanitaria e quindi una progressiva riduzione della spesa sanitaria. Questo errore era da imputare alla situazione del tempo che faceva registrare ad es. l'enorme successo delle terapie antibiotiche per il trattamento delle malattie infettivo contagiose allora prevalenti.
È stata una sgradita "sorpresa" constatare che la domanda sanitaria andava aumentando sempre più al modificarsi delle condizioni demografiche, epidemiologiche e tecnologiche che oggi ben si conoscono 8.
Certamente ha contribuito a determinare questa situazione anche la mancata realizzazione del modello di Ssn basato su tre pilastri fondamentali (le cosidette tre "P") prevenzione, programmazione, partecipazione: la prevenzione come metodo per attuare la tutela della salute, la programmazione come metodo ordinario di governo della sanità, la partecipazione come metodo per programmare, organizzare e gestire il territorio. Esse sono state diffusamente ignorate trovando culturalmente, oltre che professionalmente, impreparati tutti coloro che dovevano realizzare un servizio sanitario veramente nazionale. Non si è pensato infatti ad un servizio a tutela della salute di tutti i cittadini (sani e malati) ma ad un servizio per i soli malati: tutt'oggi la maggior parte delle risorse viene utilizzata nei processi assistenziali (pazienti trattati), senza tener conto abbastanza dei risultati (guadagni di salute).
Va detto che il Ssn si è trovato a risolvere i sette fondamentali interrogativi tecnico-politici che ogni sistema sanitario, secondo Klein e Light 9, si trova ad affrontare:
1. Come contemperare le esigenze di coordinamento a livello nazionale o regionale con la capacità di rispondere ai bisogni locali? 2. Come conciliare le necessità assistenziali in località urbane con quelle in località rurali o, più in generale, i problemi di disomogenea distribuzione delle strutture sanitarie? 3. Come si può architettare un sistema sanitario nazionale senza reprimere le energie, la creatività e le risorse del settore privato e del volontariato? 4. Come bilanciare la responsabilità verso la pubblica amministrazione con la autonomia e la competenza professionale? 5. Come si può integrare l'assistenza primaria con l'assistenza specialistica e con quella ospedaliera? 6. Come si possono salvaguardare le esigenze individuali, ed i modelli di pratica medica, con un sistema nazionale, dotati di standard nazionali? 7. Come mettere d'accordo in un sistema l'attenzione alla singola persona con quello alla comunità ed alla popolazione? Né le cose cambiano, anzi si aggravano, se la soluzione ai quesiti viene affidata a più regioni invece che allo stato centrale.
La risposta ai quesiti è stata affidata a soluzioni contingenti, con attenzione prevalente agli aspetti finanziari dei problemi e senza un sufficiente apporto informativo oltre che scientifico.
È certo che, malgrado sia mancata una valutazione "scientifica" della performance
del Ssn (come è avvenuto per il National Health Service anglosassone)10, si sono susseguiti i tentativi di modifica del sistema 11. Anzi è stata proprio la velocità dei cambiamenti una delle cause di impedimento della valutazione della performance. Durante i 25 anni di vita del Ssn, i numerosi governi che si sono succeduti hanno proclamato la loro fedeltà ai principi ispiratori (universalismo, equità, gratuità di accesso) mentre non c'è mai stato accordo su come, basandosi su questi principi, organizzare i servizi sanitari. Tant'è vero che, a fronte della stabilità dei principi, sono stati effettuati continui cambiamenti strutturali ed organizzativi 12. Questo fenomeno si è andato progressivamente accentuando mano a mano che le Regioni acquisivano il loro potere decisionale, costituzionalmente protetto 13, in merito al governo del sistema sanitario regionale.
Pochi hanno messo in evidenza l'intrinseca contraddizione esistente tra immodificabilità
dei principi e desiderio di cambiamento: alla stabilità dei principi consegue, a ragione o a
torto, una resistenza a qualsiasi cambiamento organizzativo che possa in qualche modo
incidere sui valori fondanti. Senza contare che, poiché sono i valori che guidano le azioni
umane, anche cambiando i modelli organizzativo-gestionali non si avvera contestualmente
la modifica dei comportamenti di tutti coloro che hanno rapporto con il Ssn. Plamping 14,
ad esempio, ha indicato quattro valori, specifici delle scienze mediche, che per radicata
convinzione entrano in conflitto con le modifiche organizzative: 1. se si può fare qualcosa si deve fare; 2. fare significa trattare; 3. trattare significa solo recuperare la salute anche quando non c'è questa possibilità; 4. il sanitario è l'unico responsabile del trattamento.
Malgrado quindi i notevoli cambiamenti strutturali a livello macro, a livello micro la natura
intrinseca del Ssn è rimasta notevolmente stabile e la maggior parte dei comportamenti non si è modificata in quanto alla relativa rapidità dei primi si contrappone il lungo tempo di reazione dei secondi.
Ne deriva che, per valutare la performance di un sistema sanitario, accanto ai tradizionali criteri (equità, efficacia ed efficienza) occorre tener conto di uno nuovo: la capacità del sistema di adattarsi alle esigenze ed ai cambiamenti, utilizzando le opportunità offerte dalla combinazione della tecnologia dell'informazione e della "evidence-based health care". La difficoltà di ipotizzare un sistema sanitario che possegga maggiore costo-efficacia del Ssn non deve costituire un motivo di inerzia ed un ostacolo al suo miglioramento.
Dati i tempi lunghi di una modifica comportamentale, per "restaurare" il Ssn si potrebbero
quanto meno realizzare i tre pilastri del Ssn: prevenzione, programmazione, partecipazione, opportunamente aggiornati e modernamente intesi.
La prevenzione non più generica, per cui tutti gli interventi definiti preventivi sono meritevoli di attuazione, ma solo le attività che sono sottoposte ad una verifica di efficacia; prevenzione intesa cioè come "evidence-based prevention" 15 facente parte della più ampia "evidence-based Public Health" 16.
La programmazione non più dirigista, dall'alto in basso, ma intesa come una continua e
quotidiana scelta 'politica' di governo a tutti i livelli del Ssn ed uno strumento del management, considerata cioè parte integrante dei processi decisionali. Una programmazione che serva: a. ad identificare i traguardi da raggiungere e i relativi indicatori per misurare l'effetto desiderato; b. ad evidenziare se gli obiettivi sono tutti egualmente validi o se ci sono delle priorità, delle incongruenze, delle incompatibilità; c. a rilevare chi fa che cosa, assegnando specifici compiti ai membri dell'organizzazione; d. a verificare se i risultati ottenuti sono quelli attesi, con le relative conseguenze.
La partecipazione intesa non come la sola presenza di una rappresentanza politica dei
cittadini nella programmazione, organizzazione e gestione dei servizi sanitari ma come
impegno diretto della gente, quale espressione del diritto di cittadinanza 17. Si avverte una crescente sensibilizzazione a questo problema, sotto forma però più di singole iniziative che non di una strategia coerente e diffusa nell'ambito del Ssn. Gli studi in questo campo stanno producendo molti promettenti risultati specialmente per quanto concerne la valutazione della partecipazione 18.
Per non cadere nell'errore di voler guarire ad ogni costo un "malato" affetto da una malattia cronica è meglio ricorrere alla riabilitazione. Riabilitazione che, secondo il dizionario italiano, ha il significato di "reintegrazione nella stima e nella reputazione gravemente compromessa o addirittura perduta" o anche "restituire (ad una azienda) un grado di efficienza o di funzionalità".
Quale che sia la definizione, dopo i numerosi tentativi di "riforma", che hanno
preso il nome prima di "riordino" 19 e poi di "razionalizzazione" 20, sarebbe preferibile pensare ad un restauro del sistema sanitario in termini di "riabilitazione", dimostrando, oltre ad una buona conoscenza della lingua italiana, anche una buona dose di "humour".

Augusto Panà, Armando Muzzi