Parole chiave Cartella clinica; Scheda di dimissione ospedaliera; Compilazione; Codifica.
Riassunto Nell'ambito di un programma formativo curato dall'Agenzia di Sanità Pubblica
per operatori sanitari in tema di accreditamento ("Percorso formativo per facilitatori e
valutatori per l'accreditamento"), tutt'ora in fase di svolgimento, è stato realizzato un Project Work con l'obiettivo di delineare possibili soluzioni per problemi riscontrati all'interno dell'organizzazione sanitaria, nel contesto del tema "Cartella clinica: qualità della documentazione ed archiviazione". Nel periodo marzo 2002-gennaio 2003 sono state analizzate complessivamente 6215 cartelle cliniche, relative ai ricoveri dell'anno 2001 in 11 ospedali di varia tipologia amministrativa, ubicati nel territorio delle ASL ROMA "A" e ROMA "C". Sono state identificate tre aree di valutazione: 1) organizzazione, formato ed aspetti grafici; 2) compilazione della cartella clinica; 3) compilazione e codifica della scheda di dimissione ospedaliera. È stata impiegata, da parte di due medici esperti, una griglia di valutazione semiquantitativa per la rilevazione di alcuni parametri di completezza e qualità. Sono state evidenziate notevoli disomogeneità tra reparti e strutture, sia nell'organizzazione dei contenuti e nell'aspetto grafico della cartella clinica, sia nella qualità e nell'accuratezza della documentazione. Per ogni area sono state evidenziate e discusse le maggiori problematiche e sono state formulate proposte di possibili soluzioni. Al fine di promuovere la qualità della documentazione della cartella clinica e della compilazione e codifica della scheda di dimissione ospedaliera - nonché di favorire il processo di archiviazione e consegna della cartella -, vengono illustrate le seguenti proposte: 1) ipotesi di un formato standard di cartella clinica per tutti i reparti della medesima struttura di ricovero, da integrare eventualmente con le peculiari esigenze dei reparti specialistici; 2) adozione di un protocollo per la compilazione della cartella clinica e di un "codice etico per i codificatori della SDO"; 3) proposta di un modello di scheda di dimissione ospedaliera che favorisca una maggiore accuratezza della codifica ICD-9-CM e consenta una più efficace rilevazione dei dati clinici a fini statistico-epidemiologici.

A retrospective study to evaluate the quality of medical charts and discharge
abstracts in several Rome hospitals
Key words Medical chart; Discharge abstract; Compilation; Coding.
Summary: Previous studies have shown that the quality of medical records is not uniform across Italian hospitals. Between March 2002 and January 2003, we assessed the quality of 6,215 medical charts regarding admissions to 11 different Rome hospitals in the year 2001. The hospitals were located within the territory of the ROMA "A" and ROMA "C" Local Health Units. The following were evaluated: 1) organization, format and lay-out of medical records; 2) medical chart and discharge abstract compilation; 3) ICD-9-CM coding accuracy. The quality of medical records and of discharge abstracts, as judged especially by their format and by the completeness, accuracy, congruency and clearness of the reported information, varied extensively among the different wards and hospitals. The main problems were identified and possible solutions are discussed.
We suggest that improved quality of medical records and discharge abstracts may be
promoted through: 1) use of a standardized format for medical records in all wards of the same hospital; a supplement may eventually account for the characteristic requirements of specialist wards; 2) adoption of guidelines for medical record-keeping and of a code of conduct for discharge abstract coders; 3) use of a new discharge abstract form that favours more accurate ICD-9-CM coding and that allows more effective gathering of clinical data for epidemiological purposes.

Qualité du dossier clinique et des fiches de démission hospitalière: étude rétrospectif dans certains hôpitaux de Rome
Mots-clé Dossier clinique; Qualité de la documentation.
Résumé Dans le cadre d'un programme de formation, en cours de déroulement, tenu
par l'Agence de Santé Publique au bénéfice d'opérateurs sanitaires en matière d'accréditement ("Parcours de formation pour vulgarisateurs et évaluateurs de l'accréditement"), un Project Work a été réalisé en vue de mettre en relief les solutions possibles aux problèmes rencontrés dans le milieu sanitaire, avec comme thème "Dossier Clinique: qualité de la documentation et de l'archivage". Pendant la période Mars 2002-Janvier 2003, un total de 6215 dossiers cliniques relatifs aux hospitalisations dans 11 hôpitaux, de structure administrative diverse et localisés sur le territoire des ASL ROMA "A" et ROMA "C", ont étés analysés. Trois zones d'évaluation ont été identifiées: 1) organisation, format et présentation graphique; 2) rédaction du dossier clinique; 3) rédaction et codification de la fiche de démission hospitalière. Deux médecins experts ont utilisé une grille d'évaluation semi-quantitative pour le relevé de certains paramètres sur la qualité et le complètement. Des discordances importantes ont été relevées parmi les départements et les structures, aussi bien dans l'organisation des contenus et l'aspect graphique des dossiers cliniques, que dans la qualité et la précision de
la documentation. Pour chaque zone, les problèmes les plus importants ont été discutés, et des solutions possibles ont été formulées. Afin d'améliorer la qualité de la documentation des dossiers cliniques, la rédaction et la codification des fiches de démission hospitalière - ainsi que pour encourager le processus d'archivage et de livraison du dossier - les propositions suivantes seront illustrées: 1) hypothèse
pour un format standardisé du dossier clinique pour tous les départements de la même structure hospitalière, adapté éventuellement aux exigences particulières des départements spécialisés; 2) adoption d'un protocole pour la rédaction des dossiers cliniques, er d'un "code éthique pour les codificateurs du SDO"; 3) proposition d'un modèle de fiche de démission hospitalière qui puisse favoriser une meilleure précision de la codification ICD-9-CM, et permettre un relevé plus efficace des données cliniques à des fins statistico-épidémologique.

Qualität des klinischen Krankenberichts und des Krankenhaus-Entlassungs-formulars: retrospektive Untersuchung in einigen römischen Krankenhäusern
Schlüsselwörter Krankenbericht; Entlassungsformular; Ausführung der Berichte; Kodifizierung.
Zusammenfassung In vorangegangen Untersuchungen war die Qualität der klinischen
Berichte der verschieden italienischen Krankenhäusern sehr unterschiedlich. Um kritische
Bewertungen besser identifizieren zu können wurden 6.215 klinische Krankenberichte aus elf römischen Krankenhäusern untersucht. Wir konzentrierten uns auf drei Bewertungsgebiete: 1) Organisation, Format und Graphik; 2) Ausführung der klinischen Krankenberichte; 3) Ausführung und Kodifizierung des Entlassungsformulars. Die Qualität der Krankenberichte und der Entlassungs-formulare ist in den verschiedenen Krankenhäusern, was Vollständigkeit, Genauigkeit, Folgerichtigkeit und Klarheit der Information betrifft, äußerst unterschiedlich. Um die Qualität der Krankenberichte und der Ausführung und Kodifikation des Entlassungsformulars zu verbessern, werden die folgenden Vorschläge dargestellt: 1) Standardisierung der Krankenberichte; 2) Anwendung eines Muster-Protokolls bei der Ausfertigung des Krankenberichts und eines "ethischen Kodex zur Kodifizierung der SDO"; 3) Vorschlag eines Entlassungsformular-Modells, das eine größere Genauigkeit bei der Ausfertigung des ICD-9-CM Kodex anregt und weitere epidemiologisch-statistische Informationen erlaubt.