Propositi del nuovo anno per la Sanità pubblica

New Year Resolutions for Public Health

Un tempo a Natale, i bambini nascondevano sotto il piatto dei genitori la “letterina
dei buoni propositi”, preparata con l’aiuto della maestra, che forniva in pratica la
dimostrazione dei progressi scolastici, perché doveva essere scritta in bella calligrafia
e possibilmente decorata. Anche se le promesse venivano immancabilmente presto
dimenticate, era il primo documento “programmatico” che serviva quanto meno a
chiarire quali azioni fossero considerate apprezzabili e quali no. Ora, l’immissione in
commercio di una miriade di biglietti augurali prestampati, con frasi di rito spiritose ed illustrate, ha reso desueta l’abitudine di cimentarsi nella creazione di un programma
pervaso da “serie” intenzioni di realizzazione. Qualche malizioso potrebbe cogliere
delle analogie con gli attuali Piani sanitari, preparati da esperti e corredati con
quanto di più moderno mette a disposizione la tecnica multimediale, i cui propositi
spesso rimangono inattuati.
Eppure la necessità di chiarire esplicitamente, prima a sé stessi e poi agli altri, i
propositi che dovrebbero guidare il cammino del nuovo anno dovrebbe essere sentita
da tutti coloro che praticano la Medicina di sanità pubblica (senza entrare nel merito
della denominazione della disciplina)(1) .
Perché allora non rammentare e cercare ispirazione nelle quattro fondamentali strategie,
dirette a creare le condizioni perché la gente diventi o permanga sana, proposte
dall’Oxford Textbook of Public Health?(2)
– Potenziare gli aspetti preventivi dell’assistenza sanitaria;
– Intensificare l’educazione sanitaria e la promozione della salute;
– Migliorare le condizioni dell’ambiente;
– Orientare la volontà politica verso le iniziative di sanità pubblica(3) (peraltro la
più astuta delle strategie).
Pur nella loro apparente ovvietà perché storicamente statuite, queste strategie
riprendono e si avvalgono di quanto di più moderno e innovativo è stato concepito
per la pratica di sanità pubblica.
Con la prima strategia si tenta di superare l’annoso problema di come integrare i
principi di sanità pubblica nel sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria,
fortemente orientato al momento diagnostico-terapeutico. Problema che prende le
mosse dalla scarsa preparazione del personale sanitario in materia di sanità pubblica,
dalla netta separazione delle carriere del personale secondo la disciplina esercitata,
dalla divisione delle attività preventive e curative nelle strutture sanitarie, dai
finanziamenti per la gran parte indistinti per funzioni(4).
Anche se gli operatori di sanità pubblica non si occupano direttamente del recupero
della salute, se non per gli aspetti organizzativi, ciò non toglie che i clinici, specialmente
i medici di Medicina generale, non debbano svolgere al contrario azioni di sanità
pubblica(5). È noto infatti che alcune pratiche di prevenzione individuale (vaccinazioni,
educazione sanitaria, screening diagnostici), pur facendo parte di programmi
organizzati di sanità pubblica, vengono di norma effettuate dai medici di medicina
generale(6). L’obiettivo è quindi di operare per allargare ed approfondire le attività
preventive dell’assistenza sanitaria per creare un modello integrato di assistenza
sanitaria primaria e sanità pubblica (community-oriented primary care model)(7) .
Tale modello potrebbe essere realizzato nei Distretti, sulla falsariga delle primary
care trusts recentemente create nel National Health Service anglosassone(8). Occorre
cioè guidare le iniziative, comuni a tutti i sistemi sanitari(9), che incentivano anche
economicamente le attività preventive.
La seconda strategia, il potenziamento degli interventi di educazione sanitaria e di
promozione della salute, è consequenziale in parte alla prima, in quanto, stando ad
una delle tante definizioni di educazione sanitaria(10), “il tentativo di migliorare la
comprensione dei determinanti della salute e della malattia ed aiutare le persone a
sviluppare la capacità necessaria a cambiare le abitudini nocive”, deve vedere l’impegno
a tali interventi da parte di tutto il personale sanitario, anche di quello con funzioni
assistenziali dirette.
Si impone a questo punto un chiarimento sia ideologico che pratico della educazione
alla salute e della promozione della salute. L’educazione alla salute (educazione
sanitaria) ha una storia più lunga della promozione della salute essendo nata con il
movimento della sanità pubblica alla fine del 19° secolo mentre la promozione della
salute è subentrata nella seconda metà del secolo successivo(11). L’educazione sanitaria
aveva come principale obiettivo la riduzione della mortalità e morbosità, puntando
quindi all’obiettivo molto limitato di assenza di malattia. Discende poi da una visione
positivista della realtà: ci si attende cioè che gli individui, una volta informati,
agiscano razionalmente per il loro bene, modificando, se necessario il loro modo di
vivere; concetto che fa appello al senso di responsabilità individuale per cui non si
deve fare altro che diffondere le informazioni di quello che è necessario per tutelare
la salute. La promozione della salute fa evolvere l’educazione sanitaria in almeno tre
fondamentali direzioni: 1. ampliamento del concetto di salute, che dalla assenza di
malattia passa al benessere ed alla qualità di vita; 2. interesse per tutti i
determinanti(12), quelli che potenziano la salute ancor prima di quelli che ostacolano
la malattia(13); 3. superamento del concetto di rischio individuale nel senso che non
appare più sufficiente la sola riduzione/eliminazione dei fattori di rischio a livello
individuale ma si rendono necessari interventi a livello di intera popolazione, che
cercano cioè di raggiungere tutti i membri di una popolazione definita(14). Con questa
concezione può essere inoltre facilitata la valutazione della efficacia degli
interventi(15) che, limitati solamente alla educazione sanitaria, potevano suggerire
pericolosamente una loro inefficacia(16).
Le strategie per migliorare le condizioni ambientali sono troppo note per essere discusse.
Nel mentre però il controllo dei rischi ambientali fisici, chimici e biologici è forse la
attività più conosciuta ed attuata dagli operatori di sanità pubblica(17), molto meno praticati sono gli interventi sull’ambiente sociale. Questi interventi, per loro natura
socio-sanitari, non solo richiedono il superamento dei ben noti problemi di mancanza
di integrazione e comunicabilità tra servizi sanitari e servizi sociali, ma anche il
coinvolgimento della comunità/popolazione. Si ritorna così alla promozione della
salute che si sforza di mettere la gente in condizione di poter influenzare i determinanti
dello stato di salute (tra i quali sono presenti i servizi pubblici)(18). Si tratta in pratica
delle varie articolazioni del Patto di solidarietà per la salute come erano previste dal
Piano sanitario nazionale per il triennio 1998-2000(19).
Il Patto di solidarietà per la salute si collega alla quarta ed ultima strategia. Persuadere
i decision makers, a tutti i livelli di governo, che la tutela e promozione della salute
è un nobile scopo significa orientare la volontà politica verso le iniziative di sanità
pubblica. Volontà che si traduce in leggi, regolamenti, regole formali ed informali
adottate per guidare i comportamenti individuali e collettivi. È soprattutto a livello
locale che si evidenzia l’abilità di orientare la volontà politica vincendo le resistenze
di portatori di interessi contrari ad iniziative di sanità pubblica. Gli interventi
politici sono infatti misure che modificano o controllano l’ambiente legale, sociale,
economico e fisico e, come la promozione della salute, scaturiscono dalla nozione
che gli individui sono fortemente influenzati dall’ambiente sociale e culturale in cui
vivono e lavorano(20).
Anche se possono essere ritenute “scolastiche”, le quattro strategie hanno il pregio di
essere immediatamente operative nell’attuale contesto della sanità pubblica, essere
concrete nella definizione e realizzazione, fornire un orientamento sicuro all’azione dei
responsabili dei Dipartimenti di prevenzione e dei Distretti delle Asl, apportare un
contributo, che non sia solo di tipo organizzativo e/o gestionale, alle funzioni dirigenziali.
Anche se gli operatori di sanità pubblica sono stati penalizzati dalle ricadute delle
continue riforme del sistema, che hanno prodotto sostanziali cambiamenti dei rapporti
di “forza” all’interno delle organizzazioni sanitarie, questo non giustifica una
mancanza di visione(21), di desiderio di innovazione (non solo organizzativa) ed uno
scarso impegno nella disciplina. Si seguitano a fare sempre le stesse cose, si esegue solo
quello che è stabilito da norme, da codici, da regolamenti(22), si svolge un lavoro
fortemente burocratico e conformista, di tipo esecutivo e non creativo, che mortifica
la professionalità. Sembra quasi che a praticare la sanità pubblica non sia la “mente
ed il braccio” degli operatori ma soltanto quest’ultimo.

Augusto Panà, Armando Muzzi